FORMULARIUM OBAT

DI UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI

2019
 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya

penyusunan Formularium Obat di UPTD Puskesmas Tanjung Pati ini dapat
terselesaikan.

Formularium Obat di UPTD Puskesmas Tanjung Pati memuat obat-obat

terpilih yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas yang
mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan
tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi
sarana puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Poskesri.

Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, Formularium Obat di UPTD Puskesmas Tanjung Pati sebagai
acuan dalam penyediaan obat, menjadi referensi dalam penyusunan pedoman
pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat berfungsi sebagai
perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional,
efektif dan efisien.

Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh
dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses
penyusunan hingga Formularium Obat di UPTD Puskesmas Tanjung Pati ini
bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini bisa memberi
manfaat. Amin.

Tanjung Pati, Januari 2019

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Pati

Dr. Ratmi
 FORMULARIUM OBAT
DI UPTD PUSKESMAS TANJUNG PATI :

NO NAMA OBAT SEDIAAN

OBAT dan VAKSIN
1 Acetyl Sistein Kap Kapsul
2 Acylovir tab 200 mg Tablet
3 Acyclovir tab 400 mg Tablet
4 Acyclovir Krim Tube
5 Alprazolam tab 0,5 mg Tablet
6 Alluperinol tab 100 mg Tablet
7 Aminophylin tab Tablet
8 Amitripilin tab Tablet
9 Amlodipin 5 mg Tablet
10 Amlodipin 10 mg Tablet
11 Amoxicillin dry syr Btl
12 Amoxicillin 500 mg Kaplet
13 Antacida DOEN syr Btl
14 Antacida DOEN tab 500 mg Tablet
15 Anti Fungi Doen WF Salf pot/30g
16 Anti Haemoroid Suppos Suppos
17 Asam Ascorbic 50 mg Tablet
18 Asam Mefenamat 500 mg Kaplet
19 Asam Traneksamat tab Tablet
20 Attapulgit tab Tablet
21 Betahistin tab Tablet
22 Betametason salf Tube
23 Bisacodil Supp Suppos
24 Carbamazepin 200 mg Tablet
25 Cetirizin tab Tablet
26 Cetirizin syr Btl
27 Combivent 2.5 ml Vial
28 Dexametason inj Amp
29 Dexametason tab 0,5 mg Tablet
30 Diazepam tab 2 mg Tablet
31 Diazepam Inj 10 mg Amp
32 Diazepam Rectal 5 mg Buah
33 Diazepam Rectal 10 mg Buah
NO NAMA OBAT SEDIAAN
34 Difenhidramin inj Amp
35 Domperidon tab Tablet
36 Domperidon Susp Btl
37 Efinefrin inj Amp
38 Erytromisin kap 250 mg Kaplet
39 Erytromisin kap 500 mg Kaplet
40 Erytromisin syr Btl
41 Etambutol 500 mg Tablet
42 Etil Clorida Btl
43 Eugenol Cairan Btl
44 Fenitoin Na Cap 100 mg Kapsul
45 Fenobarbital tab 30 mg Tablet
46 Fenolglycerol lrt TT Btl
47 Fetomenadion inj Amp
48 Fetomenadion tab 10 mg Tablet
49 Furosemid tab 40 mg Tablet
50 G. Guayakolat tab 100 mg Tablet
51 Garam Oralit 200 mg Sace
52 Gentian Violet btl
53 Gentamicyn inj Amp
54 Glass Ionomer ( ART ) Set
55 Gliben Clamid tab 5 mg Tablet
56 Glimepiride tab 1 mg Tablet
57 Glimepiride tab 2mg Tablet
58 Glukosa 5 % Infus btl
59 Griseofulvin 125 mg Tablet
60 Griseofulvin 500 mg Tablet
61 HCT Tab 25 Mg Tablet
62 Halloperidol tab 1,5 mg Tablet
63 Hidrocortison slf 2,5 % Tube
64 Ichtyol salf Pot
65 INH 100 mg Tablet
66 ibu Profen 200 mg Tablet
67 ibu Profen 400 mg Tablet
68 Ibu Profen Susp Btl
69 Isosorbid DNT tab 5 mg Tablet
70 KODEIN 10 mg Tablet
NO NAMA OBAT SEDIAAN
71 Kal Permangnas Kristal Pot
72 Kals Lactas 500 mg Tablet
73 Katopril tab 25 mg Tablet
74 Katopril tab 12,5 mg Tablet
75 Ketokonazol tab Tablet
76 Ketokonazol cr Tube
77 Kloramfenikol cap 250 mg Kapsul
78 Kloramfenikol SK Tube
79 Kloramfenikol SM 1 % Tube
80 Klorfeneramin Mal 4 mg Tablet
81 Klorpamazin inj 25 mg/ml Amp
82 Klorpamazin tab 100 mg Tablet
83 Kotrimoxazol 480 mg Tablet
84 Kotrimoxazol suspense btl
85 Lidocain comp inj Amp
86 Loratadin tab Tablet
87 Megotrin inj 0,2 - 1 mg Amp
88 Megotrin tab 0,125 mg Tablet
89 Metformin tab Tablet
90 Metoklopramid tab Tablet
91 Metrodinazol 500 mg Tablet
92 Mg So4 40 % Vial
93 Mg So4 20 % Vial
94 Mikonazol cream Tube
95 Na. Bicarbonas tab 500 mg Tablet
96 NaCL 0,9 % Infus btl
97 Na Diklofenak tab 25 mg Tablet
98 Na Diklofenak tab 50 mg Tablet
99 Nifedipin Tablet
10
OBH Syrup btl
0
10
Oxytetra SK 3% Tube
1
10
Oxitosin inj Amp
2
10
Omeprazole Kap Kaplet
3
10
PTU 100 mg Tablet
4
10
Papaverin 40 mg Tablet
5
10
Paracetamol Tab 500 mg Tablet
6
10
Paracetamol syrup btl
7
NO NAMA OBAT SEDIAAN
10
Pirantel Pamoat 125 mg Tablet
8
10
Piridoxin ( B6 ) Tab 10 mg Tablet
9
11
Piroxicam 20 mg Kap
0
11
Prednison 5 mg Tablet
1
11
Propanolol 10 mg Tablet
2
11
Pirazinamide 500 mg Tablet
3
11
Ranitidin tab Tablet
4
11
Rifamfisin 450 mg Kapsul
5
11
Ringer Lactat infuse btl
6
11
Risperidon tab Tablet
7
11
Salbutamol 2 mg tablet
8
11
Salbutamol 4 mg Tablet
9
12
Salf 2-4 Komb Pot
0
12
Salisilk bedak 2 % Buah
1
12
Serum Anti tatanus inj 1500 IU Amp
2
12
Simetidin tab 200 mg Tablet
3
12
Simvastatin tab Tablet
4
12
Siprofloxasin cap 500 mg Kapsul
5
12
Spon Gelatin Buah
6
12
Sulfasetamid TM 5 % btl
7
12
Tablet Tambah Darah Tablet
8
12
Temporary Flecher ( Caviton ) Set
9
13
Thiamin ( B1 ) tab 50 mg Tablet
0
13
Trihexil Fenidil tab 2 mg Tablet
1
13
Vaksin Rabies Vero Set
2
13
Vitamin A 200.000 IU Kap
3
13
Vitamin A 100.000 IU Kap
4
13
Vit. B. Komp Tab Tablet
5
13
Zinc tab Tablet
6
13 Zinc Syr Btl
7
13
FDC I Paket
8
13
FDC Kategori II Paket
9
14
FDC Anak Paket
0
14
Reagen TB Paket
1
14
RDT Malaria Buah
2
14
Reagen Malaria Buah
3
14
SD HIV Buah
4
NO NAMA OBAT SEDIAAN
14
Vaksin BCG Ampl
5
14
Vaksin Campak Vial
6
14
Vaksin DT Vial
7
14
Vaksin DPT HB HIB Vial
8
14
Vaksin HB Unijeck Buah
9
15
Vaksin Polio Vial
0
15
Vaksin Td Vial
1
15
Vaksin Polio IPV Vial
2
15
Vaksin HB Ig Buah
3
15
Safety Box 5 L Buah
4
15
Albendazol 400 Tablet
5
15
Vaksin MR Vial
6
15
Amoxicillin Forte ( 250mg ) SYR Botol
7
15
Amoxicillin 250 mg Tablet
8
15
Metformin 850 mg Tablet
9

BHP
1 AC Swab Pcs
2 Alat Suntik Skl Pakai 0.5 ml Set
3 Alat Suntik Skl Pakai 0.05 ml Set
4 Alat Suntik Skl Pakai 1 ml Set
5 Alat Suntik Skl Pakai 3 ml Set
6 Alat Suntik Skl Pakai 5 ml Set
7 Alat Suntik Skl Pakai 5 ml (Imunisasi ) Set
8 Anti Sera Gol Darah Set
9 Asam Urat Test Strips Strip
10 Aquadest Set
11 Aqua Pro Injeksi Vial
12 Aqua Gel Steril Jelly (82) Ecolab Tube
13 Agua Sonic Gel Tube
14 Cat Gut Chromic 24 mm Pcs
15 CHKM ( Monochlor Kamfer ) Buah
16 Devitalisasi Pasta Pot
17 Diluent Btl
18 Etakridin Btl
19 Etanol 70 % Btl
20 Eugenol Cairan Btl
21 Folley Catheter Buah
NO NAMA OBAT SEDIAAN
22 Glucosa Test Strips Strip
23 Hand Scoon Maxter Pcs
24 Hand Scoon Steril Safe Golve No. 7 Pasang
25 Hand Scoon Steril Safe Golve No. 7.5 Pasang
25 Infus set Anak Set
27 Infus set Dewasa Set
28 IV cateter no 18 Pcs
29 IV cateter no 20 Pcs
30 IV cateter no 22 Pcs
31 IV cateter no 24 Pcs
32 Kapas 250 mg Roll
33 Kassa 4 x 3 cm Roll
34 Kassa 4 m x 15 cm Roll
34 Kassa Pembalut 2 m x 80 cm Roll
35 Kassa Steril 40/40 Roll
36 Kolesterol Test Strips Strip
37 Lancet Darah Buah
38 Lisol Btl/1000
39 Lrt Asam Asetat Btl/100
40 Lrt Asam Klorida 0,1 N Btl/100
41 Masker Buah
42 Masker N 95 Buah
43 Micro Pipet I Buah
44 Micro Pipet II Buah
45 Nasal Oxygen Bayi Pcs
46 Nasal Oxygen Anak Pcs
47 Nasal Oxygen Dewasa Pcs
48 Objek Glass Pcs
49 Pembalut Elastis 7.5 cm x 4.55 m Roll
50 Pembalut Elastis 10 cm x 4.55 m Roll
51 Pengikat Tali Pusat Pcs
52 Plester 5 x 5 Roll
52 Plester 5 x 4.5 Roll
54 Poli Clean Handrub 500 ml Btl
55 Poli Wash Handrub 500 ml Btl
56 Pot Sputum Buah
57 Povidon Iodida 60 ml Btl
NO NAMA OBAT SEDIAAN
58 Povidon Iodida 300 ml Btl
59 Reagen Asam Urat Kit
60 Reagen Hemoglobin Kit
61 Reagen Glucosa Kit
62 Reagen Kolesterol Kit
63 Scaple Blades no. 10 Buah
64 Scaple Blades no. 11 Buah
65 Scaple Blades no. 15 Buah
66 Silk ( Benang Bedah + JJ ) 24 mm Pcs
67 Stik Uriliksa Diruii Buah
68 Hand Scoon Steril Surgical Glove Pasang
69 Hand Scoon Steril Surgical Glove 7.5 Pasang
70 Test Kehamilan Strip
71 Test Spilis Buah
72 SD HBsAg Buah
73 Anti HCV Strip
74 Urine Bag Buah
75 Serum Kontrol ( PCCM ) Botol
76 Thermal Paper Photometer Roll
77 Lytic Botol
78 Detergent Botol
79 Kertas Hematologi Roll
80 Cylindrical tube 5 ml Buah