PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

NAMA : Ns SILTAYELLI, S Kep

NIP : '197607272006042009
TANGGAL/HARI :
ASKEP DATA KEGIATAN
A. Pengkajian Identitas Paisen
Nama/ No MR :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Alasan masuk puskesmas :

Pemeriksaan Fisik
KU :
Kesadaran :
TTV TD: Nadi: Pernafan: Suhu:

Pemeriksaan sistematik
Kepala :
Leher :
Thorak :
Abdomen :
Ekstermitas:
Menganalisa Data DS : Terdengar bunyi tambahan
Merumuskan diagnosa keperawata :ο Napas tampak sesak
: ο Dispnoe
DO : ο Penurunan suara napas
: ο Kesulitan berbicara
: ọ Batuk tidak efektif / tidak ada
: ჿ Produksi sputum
: ჿ Gelisah
: ჿ Perubahan frekwensi dan irama napas

DX : BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

B. Rencana tindakan keperawatan Tujuan dan Kriteria
NOC ο Respiratori status : Ventilaci
ο Respiratori status : Airway patency
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang dengan kriteria
ο Mendemontrasikan batuk efektif
ο Menunjukan jalan napas yang paten
ο Mampu mengidentifikasi dan mencegah batuk
ο Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor penyebab
C. Implementasi NIC
ο Memastikan kebutuhan oral terpenuhi
ο Menganjurkan pasien untuk istirahat
ο Mengeluarkan sekret dengan batuk efektif
ο Mengontrol lingkungan yang dapat mempegaruhi
ο Memposisikan untuk memaksimalkan ventilasi
ο Melakukan fisioterapi dada
ο Mengajarkan teknik non farmakologi, napas dalam
ο Meningkatkan istirahat
D. EVALUASI

Perawat yang melakukan Pengkajian

Ns SILTAYELLI, S Kep
Nip 197607272006042009
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ns SILTAYELLI, S Kep

NIP : '197607272006042009
TANGGAL/HARI :
ASKEP DATA KEGIATAN
A. Pengkajian Identitas Paisen
Nama/ No MR :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Alasan masuk puskesmas :

Pemeriksaan Fisik
KU :
Kesadaran :
TTV TD: Nadi: Pernafan: Suhu:

Pemeriksaan sistematik
Kepala :
Leher :
Thorak :
Abdomen :
Ekstermitas :
Menganalisa Data DS :
Merumuskan diagnosa keperawata :ο Ada perdarahan yang mengalir
: ο Luka terbuka
DO :
: ο Gangguan pada tubuh
: ọ Kerusakan lapisan kulit
: ჿ Gangguan kerusakan kulit
: ჿ Fokus pada diri sendiri

DX : KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

B.Rencana tindakan keperawatan Tujuan dan Kriteria

NOC ο Tissue Integritas : Skin and mucus membrans
ο Wound Haling : Primer dan Skunder
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang dengan kriteria
ο Integritas kulit dapatdipertahankan
ο Tidak ada lika atau lesi
ο Perfusi jaringan baik
ο Menunjukan proses penyembuhan
ο Mampu melindungi kulit
ο Menunjukan pemeahaman dalam perbaikan kulit
C. Implementasi NIC
ο Menganjurkan memakai pakaian longgar
ο Menghindari kerutan di tempat tidur
ο Menjaga kebersihan kulit
ο Melakukan mobilisasi
ο Monitor kulit akan adaa kemerahan
ο Meberi pelembab pada kulit
ο Monitor aktifitas
ο Mengobservasi luka
ο Mengajarkan cara perawatan luka
ο Melakukan teknik penanganan luka dengan steril
ο Monitor status nutrisi
D. EVALUASI

Perawat yang melakukan Pengkajian

Ns SILTAYELLI, S Kep
Nip 197607272006042009
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

NAMA : Ns SILTAYELLI, S Kep

NIP : '197607272006042009
TANGGAL/HARI :
ASKEP DATA KEGIATAN
A. Pengkajian Identitas Paisen
Nama/ No MR :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Alasan masuk puskesmas :

Pemeriksaan Fisik
KU :
Kesadaran :
TTV TD: Nadi: Pernafan: Suhu:

Pemeriksaan sistematik
Kepala :
Leher :
Thorak :
Abdomen :
Ekstermitas :
Menganalisa Data DS : ο Nyeri abadomen
Merumuskan diagnosa keperawata :ο Muntah
: ο Rasa penuh setelah makan
:ο Kejang perut
DO :ο Diare
: ο Rontok rambut yang berlebihan
: ọ Kurang nafsu makan
: ჿ Bising usus berlebihan
: ჿ Conyungtiva pucat
: ჿ Denyut nadi lemah

DX : KETIDAK SEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

B. Rencana tindakan keperawatan Tujuan dan Kriteria
NOC ο Nutrisional status : Adequasi of nutrien
ο Nutrisional status : food and fluit intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang dengan kriteria
ο Albumin urine
ο Pre albumin serum
ο Hemaglobin
ο Vital sign normal
ο Nasi yang dihidangkan habis
C. Implementasi NIC
ο Mengkaji adanya alergi makanan
ο Koloborasi dengan ahli gizi
ο Menyakinkan diet yang dimakan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
ο Mengajarkan klien mencatat makanan harian
ο Memonitor adanya penurunan berat badandan gula darah
ο Monitor lingkungan selama makan
ο Monitor kekeringan rambut dan kusam
ο Menganjurkan banyak minum
ο Montor mual dan muntah

D. EVALUASI

Perawat yang melakukan Pengkajian

Ns SILTAYELLI, S Kep
Nip 197607272006042009
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

NAMA PETUGAS : Ns SILTAYELLI, S Kep

NIP : '197607272006042009
TANGGAL/HARI :
ASKEP DATA KEGIATAN
A. Pengkajian Identitas Paisen
Nama/ No MR :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Alasan masuk puskesmas :

Pemeriksaan Fisik
KU :
Kesadaran :
TTV TD: Nadi: Pernafan: Suhu:

Menganalisa Data
Merumuskan diagnosa keperawatan
B. Rencana tindakan keperawatan
Pemeriksaan sistematik
Kepala :
Leher :
Thorak :
Abdomen :
Ekstermitas :
DS : Laporan Hasil Verbal
DS :□ Posisi menahan nyeri
□ Tingkah laki berhaatu haati
:□ Gangguan tidur
:□ Fokus pada diri sendiri
:□ Penurunan persepsi waktu, proses berpikir
:□ Tingkahlaku distraksi
:□ Respon Autonom( perubahan tekanan darah, nadi, nafas)
:□ Tingkah laku ekspresif( gelisah, merintih, berkeluh kesah)
:□ Perbahan dalam nasfu makan dan minum
DX : NYERI AKUT
Tujuan dan Kriteria
NOC □ Paint level
□ Paint control dan comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang dengan kriteria
□ Mampu mengontrol nyeri
□ Mampu menggunakantekhnik non farmakologi
□ Menyatakanrasa aman setelah neri berkurang
□ Tanda vital dalam rentang normal
□ Tidak mengalami gangguan tidur
□ Melaporkan nyeri berkurang
□ Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor penyebab

C. Implementasi NIC
□ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
□ Observasi reaksi non verbal
□ Beri dukungan untuk pasien dan keluarga
□ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
□ Kurangifaktor presipasi nyeri
□ Berikan analgetik untuk megurangi nyeri
□ Ajarkan tekhnik nonfarmakologi, nafas dalam, relaksasi distraksi
□ Meningkatkan istirahat
D. EVALUASI

Perawat yang melakukan Pengkajian

Ns SILTAYELLI, S Kep
Nip 197607272006042009
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ns SILTAYELLI, S Kep

NIP : '197607272006042009
TANGGAL/HARI
ASKEP DATA KEGIATAN
A. Pengkajiankeperawatan Dasar Identitas Paisen
Nama/ No MR :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Alasan masuk puskesmas :

Pemeriksaan Fisik
KU :
Kesadaran :
TTV TD: Nadi: Pernafan: Suhu:

Pemeriksaan sistematik
Kepala :
Leher :
Thorak :
Abdomen :
Ekstermitas :

Menganalisa Data DS : Terdengar bunyi tambahan

Merumuskan diagnosa keperawata : ο Napas tampak sesak
: ο Dispnoe
DO : ο Penurunan suara napas
: ο Kesulitan berbicara
: ọ Batuk tidak efektif / tidak ada
: ჿ Produksi sputum
: ჿ Gelisah
: ჿ Perubahan frekwensi dan irama napas

DX : NYERI KRONIS

Rencana tindakan keperawatan Tujuan dan Kriteria

NOC ο Respiratori status : Ventilaci
ο Respiratori status : Airway patency
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang dengan kriteria
ο Mendemontrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,mampu mengeluarkan sputum
ο Menunjukan jalan napas yang paten
ο Mampu mengidentifikasi dan mencegah batuk
ο Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor penyebab

Implementasi NIC
ο Memastikan kebutuhan oral terpenuhi
ο Menganjurkan pasien untuk istirahat
ο Mengeluarkan sekret dengan batuk efektif
ο Mengontrol lingkungan yang dapat mempegaruhi
ο Memposisikan untuk memaksimalkan ventilasi
ο Melakukan fisioterapi dada
ο Mengajarkan teknik non farmakologi, napas dalam
ο Meningkatkan istirahat
D. EVALUASI
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : Ns SILTAYELLI, S Kep

NIP : '197607272006042009
TANGGAL/HARI
ASKEP DATA KEGIATAN
A. Pengkajiankeperawatan Dasar Identitas Paisen
Nama/ No MR :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Alasan masuk puskesmas :

Pemeriksaan Fisik
KU :
Kesadaran :
TTV TD: Nadi: Pernafan: Suhu:

Pemeriksaan sistematik
Kepala :
Leher :
Thorak :
Abdomen :
Ekstermitas :

Menganalisa Data DS : o Mual

Merumuskan diagnosa keperawatan :ο Nyeri
o Perut
DO : ο Distensi Abdomen
:ο Bising usus turun / tidak ada

DX : PERFUSI JARINGAN GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF

Rencana tindakan keperawatan Tujuan dan Kriteria

NOC ο Bowl elimination
ο Circulation status
o Electrolit and acid base balance
o Fluit balance
o Hidration

Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang dengan kriteria

ο Tidak ada nyeri perut
ο Bising usus normal
ο Tekanan systole dan dyastole dalam kedaan normal
ο Tidak ada rasa haus yang abnormal

Implementasi NIC
ο Monitor tanda tanda vital
ο Kaji tanda tanda kekurangan cairan
ο Meningkatkan istirahat
o

D. EVALUASI
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

NAMA : Ns SILTAYELLI, S Kep

NIP : '197607272006042009
TANGGAL/HARI :
ASKEP DATA KEGIATAN
A. Pengkajian Identitas Paisen
Nama/ No MR :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Alasan masuk puskesmas :

Pemeriksaan Fisik
KU :
Kesadaran :
TTV TD: Nadi: Pernafan: Suhu:

Pemeriksaan sistematik
Kepala :
Leher :
Thorak :
Abdomen :
Ekstermitas :
Menganalisa Data DS :
Merumuskan diagnosa keperawata : ο Hipersaliva
: ο Peningkatan reflek menelan
:ο Menyatakan mual / sakit perut
DO :
: ο Pucat
: ọ Bekeringat
: ჿ Gelisah

DX : MUAL
B. Rencana tindakan keperawatan Tujuan dan Kriteria
NOC ο Comfort level
ο Hidrasil
o Nutrisional status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang dengan kriteria
ο Melaporkan bebas mual
ο Mengidentifikasi hal hal yang mengurangi mual
ο Nutrisi adekuat
ο Vital sign normal
ο Tidak ada rasa haus yang abnormal
C. Implementasi NIC
ο Anjurkan makan pelan pelan
ο Anjurkan makan sedikit tapi sering
ο Jelaskan untuk menggunakan nafas dalam untuk menekan rasa mual
ο Batasi minum 1 jam sebelum dan 1 jam sesudah dan selama makan
ο Kelola pemberian anti emetik

D. EVALUASI

Perawat yang melakukan Pengkajian

Ns SILTAYELLI, S Kep
Nip 197607272006042009
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

NAMA : Ns SILTAYELLI, S Kep

NIP : '197607272006042009
TANGGAL/HARI :
ASKEP DATA KEGIATAN
A. Pengkajian Identitas Paisen
Nama/ No MR :
Umur/ Jenis Kelamin :
Alamat :
Alasan masuk puskesmas :

Pemeriksaan Fisik
KU :
Kesadaran :
TTV TD: Nadi: Pernafan: Suhu:

Pemeriksaan sistematik
Kepala :
Leher :
Thorak :
Abdomen :
Ekstermitas :
Menganalisa Data DS :
Merumuskan diagnosa keperawata : ο Neri
: ο Kerusakan jaringan

DO :
: ο Kerusakan jaringan
: ọ Bengkak
: ჿ Merah
: ჿ Panas
DX : RISIKO INFEKSI
B. Rencana tindakan keperawatan Tujuan dan Kriteria
NOC ο Imun status
ο Knowlege : infevtion control
o Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang dengan kriteria
ο Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
ο Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
ο Jumlah leoosit dalam batas normal
ο Menunjukan prilaku sehat

C. Implementasi NIC
ο Petahankan teknik aseptik
ο cuci tangan sebelim dan sesudah tindakan
ο Tingkatkanintake nutrisi
ο Kelola pemberian antibiotik
ο Istirahat yang cukup
o Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

D. EVALUASI

Perawat yang melakukan Pengkajian

Ns SILTAYELLI, S Kep
Nip 197607272006042009