LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN AN.

A DENGAN
DIAGNOSA MEDIS DIARE (GEA)DIRUANG
BAKAS RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KLUNGKUNG

OLEH :

NAMA : NI KADEK YUNIARI

NIM: 22323431
KLS : A16B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES WIRA MEDIKA
BALI 2023
 lASUHAN KEPERAWATAN PADA An A DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DIARE AKUT

DI RUANG BAKAS RUMAH

SAKIT UMUM DAERAH

KLUNGKUNG

Nama Mahasiswa : Ni Kadek Yuniari

NIM : 223213431
Tempat Praktek : RSUD Klungkung
Tanggal : 20 Desember 2023
Pengkajian :20 Desember 2023
Praktik : Ruang Bakas

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ni Wayan Arik Indrayani
No Rekam Medis : 252598
Tempat/ tanggal lahir : Gunaksa, 02-01-2007
Umur : 16 tahun-11 bulan-19 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Bali
Bahasa yang dimengerti : Bali
Agama : Hindu
Nama Ayah/ Ibu/ wali : I Nengah Yarta
Pendidikan ayah/ibu/wali : SMA
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Sopir
Alamat/ no telp : 0876532241997

Tanggal MRS : 20 Desember 2023

Diagnosa medis : GEA (Diare ) akut

II. KELUHAN UTAMA : pasien mengeluhkan mual,muntah dan BAB cair 10x
hari sejak tanggal 19 desember 2023
III. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI :pasien datang dengan keluhan BAB cair 10x
hari sejak tanggal 19 Desember 2023
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU : tidak ada diare ,mual dan muntah
a. Pre natal
Saat hamil : Ibu merokok : tidak
Ibu minum minuman keras : tidak
b. Intra dan post natal
Intranatal
• Lama persalinan : 8 jam
• Saat persalinan : normal
• Komplikasi persalinan : diberi obat perangsang
• Terapi yang diberikan : Terapi masase itu menipulasi dari jaringan lunak tubuh
yang berfungsi untuk menurunkan rasa nyeri dan memberi efek relaksasi
 • Cara melahirkan : Pervaginam normal
• Tempat melahirkan: Rumah Sakit
• Postnatal
• Usaha nafas : Dengan bantuan
• Kebutuhan resusitasi: tidak adanya resusitasi dikarenakan bayi lahir normal
• Apgar skor :A2P2G1A2R2
• Bayi langsung menangis : ya
• Tangisan bayi :kuat
• Obat-obatan yang diberikan setelah lahir :Tidak ada
• Trauma lahir : Ada
• Narkosis : Ada
• Keluarnya urin/ BAB : Ada

c. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

d. Hospitalisasi : tidak ada
e. Operasi : tidak ada
f. Injuri/ kecelakaan : tidak ada
g. Alergi : tidak ada
h. Imunisasi : Lengkap
i. Pengobatan : tidak ada
Nama Dosis Rute Indikasi
obat

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
1. Pertumbuhan fisik
BB: 49KG
TB : 145 CM
Waktu tumbuh gigi : 1tahun
2. Perkembangan usia anak :
a. Berguling : Ya
b. Duduk :Ya
c. Merangkak :Ya
d. Berdiri :Ya
e. Berjalan :Ya
f. Senyum pertama pada orang :Ya
g. Bicara pertama kali :Ya
h. Berpakaian sendiri :Ya
VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DENVER II dan lampirkan)
 a. Sosial
Pada saat pengkajian pasien mampu melakukan 100% 3 item ( melambaikan tangan,
menyatakan keinginan, tepuk tangan) 50% sudah bisa melakukan 3 item (minum dari
cangkir, meniru kegiatan, bermain bola dengan pemeriksa).
b. Motorik halus
Pada saat pemeriksaan DDST 50% pasien bisa memasukkan kubus kedalam cangkir.
c. Bahasa
Pada saat pemeriksaan DDST 25% pasien bisa berbicara 2-3 kata, pasien sudah bisa
menyebutkan kata “papa mama” mulai mampu memahami kata yang sering didengarkan,
pasien juga 100% mampu mengoceh.
d. Motorik kasar
Pada saat pemeriksaan DDST pasien sudah mampu berdiri 2 detik, untuk berdiri sendiri,
membungkuk dan berdiri kembali, berjalan dengan baik pasien masih dalam proses belaja

VII. RIWAYAT SOSIAL

a. Hubungan dengan anggota keluarga : sangat baik
b. Hubungan dengan teman sebaya : sangat baik

VIII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi :baik
b. Lingkungan rumah :baik,bersih dan aman
c. Penyakit keluarga : tidak ada penyakit keluarga
d. Genogram :
 : perempuan

: laki-laki

: pasien

: hubungan

: keturunan

IX. POLA KESEHATAN

a.Pemeliharaan dan persepsi kesehatan : sebelum diare pasien mengatakan
kesehatan cukup baik
: saat sakit pasien mengatakan
kesehtannya cukup menurun
b. Nutrisi (makanan dan cairan) : sebelum diare nutrisi pasien cukup baik
dan tidak adanya nafsu makan
: saat sakit pasien mengtakan tidak enak
makan dan nafsu makan sangat berkurang

c.Aktifitas : sebelum sakit pasien mengatakan melakukan aktifitas seperti

bisanya
: saat sakit pasien mengtakan lemas dan tidak melakukan apapun

d. Tidur dan istirahat :sebelum sakit pasien mengatakan tidur beserta

istirahat yg cukup baik,tidak adanya kendala
: sat sakit pasien mengatakan tidur dan istirahat berkurang
dikarenakan bulak balik kekamar mandi

e.Eliminasi : sebelum sakit pasien mengatakan feses biasa dan normal

: saat sakit pasien mengatakan feses berlendir berwarna hijau

f. Pola hubungan : pasien mengatakan berhubungan baik dengan sesama

baik sebelum diare dan saat diare

g. Kognitif : pasien mengingkan cepat pulih dan segera pulang

h. Konsep diri : pasien ingin kembali pulih dan tidak adanya diare lagi
 i. Seksual : pasien berjenis kelamin perempuan yang berumur 16 tahun

j. Nilai : pasien mengatakan rajin melakukan persembahyangan baik

sebelum sakit dan saat sakit
X. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi – auskultasi)
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran :composmetis
TD : 111/64 mmHg Nadi : 113 x/menit RR:20x/menit
BB : 49kg TB : 145 cm Suhu badan : 39,20 o C
LLA : - cm LK: - cm LP: - cm
b. Kepala : - inspeksi: rambut tampak bersih berwarna hitam,tidak ada luka
– palpasi: tidak teraba adanya benjolan tidak adanya nyeri tekan
c. Mata : - inpeksi : bentuk simentris ,konjungtiva anemis
-palpasi : reflek kedip normal
d. Telinga : -inspeksi : bentuk simentris,bersih
-palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Hidung :- inspeksi :bentuk normal, tidak ada lesi,bersih
-palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Mulut :- inspeksi : bentuk simentris,bersih
-palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Leher :- inspeksi: tampak bersih
-palpasi: tidak ada pembekakan kelenjar tiroid
h. Dada :- inspeksi : ekspansi dada simentris
-palpasi: adanya nyeri saat ditekan
-auskultrasi: bising usus 26x/menit
Paru-paru :normal
Jantung :normal
i. Abdomen :inspeksi: tidak adanya asites,tidak ada luka
-palpasi: tidak adanya pembesaran hepar
-auskultrasi : adanya mengi
j. Genetalia : tidak terpasang cateter
k. Ekstrimitas :atas : tidak adanya gejala lain yang timbul
-bawah : terasa kesemutan dikaki
l. Neurologi : normal

XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
HEMOGLOBIN 13.2 g/dL 10.8~16.5
LEKOSIT 9.06 Ribu/uL 3.5~10
HITUNG JENIS
LEKOSIT
NEUTROFIL 88 % 39.3~73.3
LIMFOSIT 8.7 % 18.0~48.3
 MONOSIT 2.8 % 4.4-12.7
EOSINOFIL 0.00 % .600-7.30
BASOFIL 0.46 % 0.00-1.70
ERITROSIT 4.7 Juta/uL 3.5-5.5
HEMATOKRIT 40.6 % 35-55
INDEX ERITROSIT
MCV 86.5 fL 81.1-96
MCH 28.1 Pg 27.0-31.2
MCHC 32.5 % 31.5-35.0
RDW-CV 12.0 % 11.5-14.5
TROMBOSIT 148 Ribu/uL 145-450
MPV 7.62 Fl 6.90-10.6
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
NATRIUM(NA) 134 Mmol/L 135-145
KALIUM (K) 3.6 Mmol/L 3.5-5.5
KLORIDA(CI) 100 Mmol/L 95-105
GULA DARAH
GLUKOSA DARAH 103 Mg/dL 80-200
SEWAKTU

XII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Nama obat Dosis Rute Indikasi
Ka En 3B 40 tpm IV Penyedia serta emnggantikan air
serta elektrolit pada kondisi
dehidrasi dan perlu perawatan
Lacto B 2x1 sachet Oral Suplemen kandungan probiotik
yang membantu fungsi saluran
pencernaan
Zinc 1x 20 mg Oral Memperkuat system kekebalan
tubuh dan mengatasi diare
Pct 500mg Oral Meredakan nyeri,sakit kepala dan
demam

XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)

GIZI
Diagnosis : (PES) Problem,etiologi,dan symptomps
Diagnosa gizi : asupan oral tidak adekuat
Etiologi : berkaitan dengan mual dan muntah
Sign/symptomps : ditandai dengan asupan makan <80
INTERVENSI GIZI

- Jenis diet : rendah serat

- Tujuan diet : memberikan makanan yang sedikit mungkin meningkat
 - Kebutuhan gizi: - energi: 2330
- Protein : 69,9
- Lemak :64,7
- Kh :367
IMPLEMENTASI GIZI
- Pemberian gizi sesuai kebutuhan

XIV. ANALISIS DATA

SIGN & SYMPTON ETIOLOGI PROBLEM
DS :Klien Proses infeksi Kekurangan volume
mengatakan sudah 1 cairan
hari diare BAB
encer berlendir,
BAB 10x dalam
sehari

DO :keadaan umum
lemah dan
konsistensi feses
cair dan berlendir

DS :klien Demam Hipertermia

mengatakan nafsu
makan menurun dan
merasakan mual
muntah

DO : keadaan umum
klien lemas

DS :klien Perubahan Ansietas

mengatakan status
khawatir dengan kesehatan
keadaannya

DO : klien tanpa
tidak tenang saat
pengkajian

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH :

a. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
b. Ketidakseimbanagn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan intake
makanan
c. Ansietas b.d perubahan status kesehatan

XVI. RENCANA KEPERAWATAN

N No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional Nama/
o Keperawatan Kriteria Hasil TTD
1 Hipertermia Setelah Manajemen Hipertermia Mengetahui dan
 dilakukan Memonitor TTV memonitor TTV
Berikan Cairan oral pasien
asuhan Menyeimbangkan
Anjurkan tirah baring
keperawatan Lakukan pendinginan kebutuhan cairan
2x24 jam eksternal (kompres) pasien
Kolaborasi pembeian cairan Menurunkan suhu
diharapakan dengan Teknik non
dan elektrolit IV
Hipertermia farmakologis
berkurang Dapat membantu
dengan kriteria menstabilkan suhu
tubuh klien
hasil : Membantu menur
unkan suhu dengan
- Suhu farmakologi
tubuh
menurun
hingga
normal
36,5-
37,0
- Suhu
kulit
teraba
dan tidak
panas
2 Ketidakseimb Setelah dilakukan Memonitor TTV pasien Untuk mengumpulkan
tidakan 2x24 jam Terapeutik: dan menganalisis data
angan cairan diharapkan ketidak Atur interval waktu pasien untuk
seimbangan cairan pemantauan sesuai dengan mengatur keseimbang
teratasi dengan kindisi pasien an cairan untuk
kriteria hasil; Dokumentasi hasil mempertahankan
Status cairan(L.03028 pemantauan ,jika perlu cairan, untuk
) menghindari adanya
penurunan cairan
i aa
berlebih
nwk
dah
ili
kr
a
t
o
r
T15
u
r
g
o
r

k
u
l
i
t
O15
u
t
p
u
t
 u
r
i
n
e
Keterangan:
1= menurun
2=cukup menurun
3=sedang
4=cukup meningkat
5=meningkat
i aA
nwk
dah
ili
kr
a
t
o
r
I 15
n
t
a
k
e

c
i
r
a
n
1=memburuk
2=cukup memburuk
3=sedang
4=cukup membaik
5=membaik

3 Ansietas Setelah 1. Identifikasi saat tingkat 1. Mengetahui adanya

ansietas berubah perubahan absietas
dilakukan 2.Monitor tanda-tanda ansietas 2. Mencegah
tindakan asuhan 3.Gunakan pendekatan yang terjadinya ansietas
keperawatab tenang dan meyakinkan berlebihan
2x24 jam 4.Pahami situasi yang membuat 3.Memenuhi
ansietas kebutuhan keadaan
diharapkan 5.Dengarkan dengan penuh pasien
ansietas perhatian 4.Menegtahui keadaan
berkurang ansietas pasien
5.Memberikan rasa
dengan kriteria
nyaman,tenang dan
hasil: aman kepada pasien
1. frekuensi
nadi
membaik,tekana
n darah
membaik,
prekuensi
pernapasan
membaik
2. Verbalis
 asi khawatir
akibat kondisi
yang dihadapi
meningkat
3. Perasaan
keberdayaan
meningkat

XVII. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/ No. Implementasi Respon Nama/
Jam Diagnosa TTD
1 Selasa,20 S:pasien
Desember 2023 mengeluhkan
11.40 mual,BAB
cair,pasien datang
dengan keluhan
muntah 5x
mual,mencret 10x
demam dari
kemarin,pusing

O : skala nyeri (0)

kesadaran
composmetis TTV :
Tensi: 111/64,
nadi :113, Suhu 39,2
BB: 44kg,
saturasi :98

A :diare (belum
teratasi), hipertermia
(belum teratasi)

P:
2 Selasa,20 S :pasien
Desember 2023 mengeluhkan
12.00 mual,muntah BAB
cair

O:demam,BABcair,
muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 111/64,
nadi :113, Suhu 39,2
BB: 44kg,
saturasi :98

A :diare ( belum
 teratasi ) hipertermia
(belum teratasi)

P:
3 Selasa,20 S :pasien dikeluhkan
Desember 2023 masih lemah BAB
16.00 cair

O :demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 111/64,
nadi :113, Suhu 39,2
BB: 44kg,
saturasi :98

A :diare ( belum
teratasi ) hipertermia
(belum teratasi

P:
4. Selasa,20 S :pasien riwayat
Desember 2023 demam
17.30
O : demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64,
nadi :108, Suhu 36,2
BB: 49kg,
saturasi :98

A : diare ( belum
teratasi ) hipertermia
(belum teratasi

P:
5. Rabu, 21 S:pasien dikatakan
Desember 2023 demma masih naik
06.00 turun,makan minum
mau,diare

O: demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
 composmetis
TTV :
Tensi: 112/64,
nadi :108, Suhu 36,2
BB: 49kg,
saturasi :98

A: diare ( belum
teratasi ) hipertermia
(belum teratasi

P:
6. Rabu, 21 S:keluhan diare 7x
Desember 2023 ampas tidak ada
09.00
O: demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64,
nadi :108, Suhu 36,2
BB: 49kg,
saturasi :98

A: diare ( belum
teratasi ) hipertermia
(belum teratasi

P:

I. EVALUASI

No Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi Nama/Paraf

1 Jumat,23 GEA( Diare ) S:pasien mengeluhkan
Desember 2023 akut mual,BAB cair,pasien
11.40 datang dengan keluhan
muntah 5x mual,mencret
10x demam dari
kemarin,pusing

O : skala nyeri (0)

kesadaran composmetis
TTV :
Tensi: 111/64, nadi :113,
Suhu 39,2 BB: 44kg,
saturasi :98
 A :diare (belum teratasi),
hipertermia (belum teratasi)

P:
2 Jumat,22 S :pasien mengeluhkan
Desember 2023 mual,muntah BAB cair
12.00
O:demam,BABcair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 111/64, nadi :113,
Suhu 39,2 BB: 44kg,
saturasi :98

A :diare ( belum teratasi )

hipertermia (belum teratasi)

P:
3 Jumat,22 S :pasien dikeluhkan masih
Desember 2023 lemah BAB cair
16.00
O :demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 111/64, nadi :113,
Suhu 39,2 BB: 44kg,
saturasi :98

A :diare ( belum teratasi )

hipertermia (belum teratasi

P:
4 Jumat,22 S :pasien riwayat demam
Desember 2023
17.30 O : demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64, nadi :108,
Suhu 36,2 BB: 49kg,
saturasi :98

A : diare ( belum teratasi )

hipertermia (belum teratasi
 P:
5 Sabtu 23 S:pasien dikatakan demma
Desember 2023 masih naik turun,makan
06.00 minum mau,diare

O: demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64, nadi :108,
Suhu 36,2 BB: 49kg,
saturasi :98

A: diare ( belum teratasi )

hipertermia (belum teratasi

P:
6. Sabtu 23 S:keluhan diare 7x ampas
Desember 2023 tidak ada
09.00
O: demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64, nadi :108,
Suhu 36,2 BB: 49kg,
saturasi :98

A: diare ( belum teratasi )

hipertermia (belum teratasi

P:

Klungkung,24
Desember 2023

Mahasiswa,

(Ni Kadek Yuniari)