KLUNGKUNG
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :Ni Wayan Arik Indrayani
No Rekam Medis : 252598
Tempat/ tanggal lahir : Gunaksa, 02-01-2007
Umur : 16 tahun-11 bulan-19 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Bali
Bahasa yang dimengerti : Bali
Agama : Hindu
Nama Ayah/ Ibu/ wali : I Nengah Yarta
Pendidikan ayah/ibu/wali : SMA
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Sopir
Alamat/ no telp : 0876532241997
V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
1. Pertumbuhan fisik
BB: 49KG
TB : 145 CM
Waktu tumbuh gigi : 1tahun
2. Perkembangan usia anak :
a. Berguling : Ya
b. Duduk :Ya
c. Merangkak :Ya
d. Berdiri :Ya
e. Berjalan :Ya
f. Senyum pertama pada orang :Ya
g. Bicara pertama kali :Ya
h. Berpakaian sendiri :Ya
VI. TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Format DENVER II dan lampirkan)
a. Sosial
Pada saat pengkajian pasien mampu melakukan 100% 3 item ( melambaikan tangan,
menyatakan keinginan, tepuk tangan) 50% sudah bisa melakukan 3 item (minum dari cangkir,
meniru kegiatan, bermain bola dengan pemeriksa).
b. Motorik halus
Pada saat pemeriksaan DDST 50% pasien bisa memasukkan kubus kedalam cangkir.
c. Bahasa
Pada saat pemeriksaan DDST 25% pasien bisa berbicara 2-3 kata, pasien sudah bisa
menyebutkan kata “papa mama” mulai mampu memahami kata yang sering didengarkan,
pasien juga 100% mampu mengoceh.
d. Motorik kasar
Pada saat pemeriksaan DDST pasien sudah mampu berdiri 2 detik, untuk berdiri sendiri,
membungkuk dan berdiri kembali, berjalan dengan baik pasien masih dalam proses belaja
VII. RIWAYAT SOSIAL
a. Hubungan dengan anggota keluarga : sangat baik
b. Hubungan dengan teman sebaya : sangat baik
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: hubungan
: keturunan
IX. POLA KESEHATAN
a.Pemeliharaan dan persepsi kesehatan : sebelum diare pasien mengatakan
kesehatan cukup baik
: saat sakit pasien mengatakan
kesehtannya cukup menurun
b. Nutrisi (makanan dan cairan) : sebelum diare nutrisi pasien cukup baik
dan tidak adanya nafsu makan
: saat sakit pasien mengtakan tidak enak
makan dan nafsu makan sangat berkurang
h. Konsep diri : pasien ingin kembali pulih dan tidak adanya diare lagi
XIII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis, dll)
GIZI
Diagnosis : (PES) Problem,etiologi,dan symptomps
Diagnosa gizi : asupan oral tidak adekuat
Etiologi : berkaitan dengan mual dan muntah
Sign/symptomps : ditandai dengan asupan makan <80
INTERVENSI GIZI
DO : keadaan umum
klien lemas
DO : klien tanpa
tidak tenang saat
pengkajian
A :diare (belum
teratasi), hipertermia
(belum teratasi)
P:
2 Selasa,20 S :pasien
Desember 2023 mengeluhkan
12.00 mual,muntah BAB
cair
O:demam,BABcair,
muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 111/64,
nadi :113, Suhu 39,2
BB: 44kg,
saturasi :98
A :diare ( belum
teratasi ) hipertermia
(belum teratasi)
P:
3 Selasa,20 S :pasien dikeluhkan
Desember 2023 masih lemah BAB
16.00 cair
O :demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 111/64,
nadi :113, Suhu 39,2
BB: 44kg,
saturasi :98
A :diare ( belum
teratasi ) hipertermia
(belum teratasi
P:
4. Selasa,20 S :pasien riwayat
Desember 2023 demam
17.30
O : demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64,
nadi :108, Suhu 36,2
BB: 49kg,
saturasi :98
A : diare ( belum
teratasi ) hipertermia
(belum teratasi
P:
5. Rabu, 21 S:pasien dikatakan
Desember 2023 demma masih naik
06.00 turun,makan minum
mau,diare
O: demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64,
nadi :108, Suhu 36,2
BB: 49kg,
saturasi :98
A: diare ( belum
teratasi ) hipertermia
(belum teratasi
P:
6. Rabu, 21 S:keluhan diare 7x
Desember 2023 ampas tidak ada
09.00
O: demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64,
nadi :108, Suhu 36,2
BB: 49kg,
saturasi :98
A: diare ( belum
teratasi ) hipertermia
(belum teratasi
P:
I. EVALUASI
P:
3 Selasa,20 S :pasien dikeluhkan masih
Desember 2023 lemah BAB cair
16.00
O :demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 111/64, nadi :113,
Suhu 39,2 BB: 44kg,
saturasi :98
P:
4 Selasa,20 S :pasien riwayat demam
Desember 2023
17.30 O : demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64, nadi :108,
Suhu 36,2 BB: 49kg,
saturasi :98
P:
5 Rabu,21 S:pasien dikatakan demma
Desember 2023 masih naik turun,makan
06.00 minum mau,diare
O: demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64, nadi :108,
Suhu 36,2 BB: 49kg,
saturasi :98
P:
6. Rabu, 21 S:keluhan diare 7x ampas
Desember 2023 tidak ada
09.00
O: demam,BAB
cair,muntah,
mual,kasadaran
composmetis
TTV :
Tensi: 112/64, nadi :108,
Suhu 36,2 BB: 49kg,
saturasi :98
P:
Klungkung,24
Desember 2023
Mahasiswa,
Oleh:
Mengetahui,
Mahasiswa
CI Ruang Bakas
OLEH :