ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S G2P0010 Hari-2 DENGAN

POST PARTUM NORMAL DI RUANG BUDAGA
RSUD KLUNGKUNG

OLEH:
I KETUT PRAGIWAKYA DIROTSAHA
223213420

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S G2P0010 Hari-2 DENGAN
POST PARTUM NORMAL DI RUANG BUDAGA
RSUD KLUNGKUNG

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : Ny. S Nama : Tn. D
Umur : 32th Umur : 33th
Pendidikan : SMA Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu Alamat : Jln Rama
Suku : Bali Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jln Rama Agama : Hindu
No CM : 315xxx
Tanggal MRS : 18 Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2023
Sumber informasi : Pasien

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan hilang timbul pada bagian perut dan pasien
mengeluh tidak nyaman
2. Keluhan saat dikaji
Pasien mengeluh nyeri akibat luka jahitan pada perineum
3. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 16th
 Siklus : teratur (√ ) tidak ()
 Banyaknya : Sedang
 Lamanya : 7hari
 Keluhan : Nyeri perut
 HPHT : 12 Maret 2023
b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : 1 kali Lama : 12 tahun.
 c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Kehamilan
1. A Persalinan Komplikasi nifas Anak
n
a
k

K
e
No Th Umur Penyuli jenis penolo Penyuli lasera infeks Perdarah Jenis BB Pj
n kehamil t ng t si i an Kelami
an n
1. 6th 9bln Tidak Norm Bidan - - - - Laki- 3,4 58
ada al laki kg cm
2 2ha 9bln Tidak Norm Bidan - - - - Laki- 2,8 49
ri ada al laki kg cm

d. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB :- Lama : -
 Masalah :-
 Rencana KB :-

4. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

 Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan :
- Sebelum persalinan pasien takut akan keluarnya air dari kemaluan
- Setelah perasalinan pasien dan kelurga mengatkan lega dan bahagia
 Nutrisi :
- sebelum dan sesudah persalinan nutrisi cukup baik
 Pola eliminasi :
- Feses dan urine baik sebelum dan sesudah persalinan
 Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

 Berpindah √

Ambulasi ROM √

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.

 Pola Tidur dan istrahat :

- Pasien mengatakan sesudah persalinan pola tidurnya tidak terganggu
 Pola kognitif dan perseptual :
- Tidak adanya gangguan kognitif dan perseptual baik sebelum maupun
sesudah persalinan
 Pola persepsi diri
- Pasien dan keluarga mengatakan ingin segera melakukan persalinan
 Pola peran-hubungan :
- Pasien berjenis kelamin perempuan yang berusia 32 tahun
 Pola manajemen koping stress :
- Pasien hanya menunggu keputusan keluarga
 Sistem nilai dan keyakinan :
- Pasien mengatakan sebelum persalinan rajin beribadah dan sesudah
persalinan pasien mengatakan tidak bisa beribadah seperti sebelumnya

5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : E4V5M6
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Tanda-tanda Vital : TD: 120/80mmHg N : 81x/menit RR : 18x/menit T :36,5℃
- BB : 88kg TB : 162cm LILA : 23,5cm
Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : bentuk normal
o Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada benjolan
Leher
o Inspeksi : bentuk leher normal , tidak ada hiper pikmentasi/perubahan warna,
tidak ada memar,tidak ada luka terbuka.
o Palpasi : tidak ada nyeri dan benjolan.
Dada
o Inspeksi : dada simetris,normo chest, tdak ada fraktur kosta, tdk ada
perdarahan,tdk ada kebiruan,pergerakan dinding dada simetris.
o Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri
 o Perkusi : paru : timpani
Jantung: dalnes
o Auskultasi : dilapang paru suara terdengar versikuler : Bj1&bj2 iramanya regular.

Abdomen :
o Linea : terdapat linea nigra Satriae : tidak ada
o TFU : 2 jari di bawah pusat
o Kontraksi : kuat
o Diastasi rectus abdominis : normal
o Bising usus : tidak terdengar
o Payudara : ada pengeluaran ASI
Genetalia
o Kebersihan : dari vagina nampak terdapat cairan lokia
o Lokhea : normal Karakteristik : normal
Perineum dan anus
o Perineum : REEDA normal
o Hemoroid : normal
Ekstremitas :
Atas :
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : normal
Bawah
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : normal
Tanda homan : tidak ada nyeri
Pemeriksaan Reflek: normal

6. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 10.4 g/dL 10.8 ~ 16.5
Lekosit 9.39 Ribu/uL 3.5 ~ 10
Hitung Jenis Lekosit
Neutrofil 79 % 39.3 ~ 73.7
Limfosit 12.9 % 18.0 ~ 48.3
Monosit 4.2 % .600 ~ 12.7
Eosinofil 3.84 % 0.00 ~ 1.70
Basofil 0.59 % 3.5 ~ 5.5
Eritrosit 4.1 Juta/uL 35 ~ 55
Hematokrit 33.1 % 81.1~ 96
Index Eritrosit 27.0 ~31.2
MCV 81.3 fL 81.1 ~ 96
MCH 25.7 pg 27.0 ~ 31.2
MCHC 31.6 % 31.5 ~ 35.0
RDW-CV 14.5 % 11.5 ~ 14.5
Trombosit 215 ribu/uL 145 ~ 450
MPV 6.69 fL 6.90 ~ 10.6
Hematosis
Masa Pendarahan (BT) 1:30 menit 1~5
Masa Pembekuan ( CT ) 9:00 menit 6 ~ 15
KIMIA KLINIK
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 97 mg/dL 80 ~ 200

7. DIAGNOSA MEDIS
G2P0010 Hari-2

8. PENGOBATAN
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Amoxycillin 3x500 gram Oral Obat antibiotik untuk
mengatasi infeksi
bakteri, seperti sakit
tenggorokan, diare,
pneumonia dan
infeksi telinga.
Asam mefenamat 3x500 gram Oral Untuk meredakan
nyeri dan
memberikan rasa
nyaman
Methylergometrine 3x1 IV Untuk mencegah dan
mengatasi
perdarahan setelah
proses persalinan
 atau aborsi.
Sulfas ferosus 1x1 Oral Suplemen zat besi
yang digunakan
untuk mengatasi
anemia akibat
kekurangan zat besi
dalam darah
Vitamin A 1x200.000 Oral Mencegah rabun
senja, xeroftalmia,
kerusakan kornea
dan kebutaan serta
mencegah anemia
pada ibu nifas.

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1 DS: pasien mengeluh nyeri pada bagian Luka episiotomi Nyeri
perut akut

DO: pasien tampak meringis Terputusnya kontinuitas

Karakteristik nyeri: jaringan

P: luka jahitan episiotomi

Q: terasa perih dan nyut-nyutan Peningkatan kontruksi uterus
R: pada bagian perut
S: skala nyeri 3 dari 10
T: terus menerus terutama saat bergerak
Nyeri akut

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada
perut, pasien tampak meringis
III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Keperawatan Rasional

Keperawatan Hasil
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri 1) Untuk
berhubungan asuhan keperawatan
Observasi : mengetahui
dengan agen selama 1x24
pencedera jamdiharapkan nyeri 1. Identifikasi skala nyeri
fisik akut dapat teratasi
skala nyeri pasien
dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri Terapeutik : 2) Untuk
menurun
2. Berikan Teknik mengurangi
2. Meringis
menurun nonfarmakologis rasa nyeri
3. Tekanan
untuk 3) Agar
darah
membaik mengurangi rasa meredakan
(110/70-
nyeri (Teknik rasa nyeri
120/80mmHg)
relaksasi nafas
dalam)
Edukasi :
3. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat

IV. IMPLEMENTASI
Hari /tgl Jam No Tindakan keperawatan Evaluasi TTD
Dx
19 10.00 1 1. Mengidentifikasi skala DS:pasien
Desember nyeri mengatakan nyeri
2023 pada perinium

DO: skala nyeri 3

dari 10

2. Memberikan teknik
11.00 DS:pasien
nonfarmakologis untuk
mengatakan nyeri
mengurangi rasa nyeri
 sudah tidak
dirasakan

DO:pasien tampak
nyaman

DS:pasien
3. Menganjurkan
12.00 mengatakan
menggunakan analgetik bersedia untuk
secara tepat diberi obat

DO:pasien tampak
kooperatif

V. EVALUASI

No Hari/tgl Jam No Evaluasi TTD

dx
1 20 desember 2023 13.00 1 S: pasien mengatakan tidak ada keluhan
nyeri

O: pasien tampak nyaman

TTV
TD : 110/70
N : 90x/menit
S : 36
RR : 18x/mnt
SpO2 : 95%

A: masalah nyeri akut teratasi

P: pertahankan kondisi pasien