FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

HARI/TANGGAL : 03/10/2022

JAM :

PENGKAJI :

RUANG :

A. KALA I
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
b. Usia :
c. Agama :
d. Pendidikan terakhir :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Diagnostik Medis : G4P3A0 Gravida 39-40 Minggu Dengan Oligohidromnion
h. Tanggal Masuk RS : 03/10/2022
i. Tanggal Pengkajian : 03/10/2022
j. No. CM :
2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Hubungan : Suami
f. Alamat :
 3. Keluhan Utama : Nyeri perut
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Pasien datang ke klinik kandungan tanggal 03/10/2022 dengan keluhan cemas
karena hamil sudah 9 bulan namun belum ada tanda-tanda persalinan, tidak ada
mules, tidak ada keluar lendir, tidak ada keluar darah, gerakan janin aktif. Setelah
itu dilakukan pemeriksaan USG terllihat ketuban menyusut.
b. Lalu pasien di rujuk ke RS, saat dikaji klien mengeluh nyeri di perut menjalar
sampai ke punggung ketika mules muncul.
c. PQRST
P: Saat kontraksi
Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut menjalar ke pinggang
S: 5
T: Hilang timbul
5. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat dirawat di RS sebelumnya
6. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun
7. Riwayat Obstetri Ginekologi
a. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Thn Umur Jenis Tempat/ Jk BBL Masalah Keadaan

Partus hamil partus penolong Hamil Lahir Nifas Bayi Bayi

1 2009 Atrum Spontan Bidan L 2800 Tidak ada masalah Baik

2 2015 Atrum Spontan Bidan L 2800 Tidak ada masalah Baik
3 2020 Atrum Spontan Bidan L 2800 Tidak ada masalah Baik
 2) Riwayat kesehatan saat ini : hamil sudah 9 bulan namun belum ada tanda-tanda
persalinan, tidak ada mules, tidak ada keluar lendir, tidak ada keluar darah,
gerakan janin aktif, ANC 3x, perubahan berat badan sesuai, mengkonsumsi
vitamin secara rutin. Setelah itu dilakukan pemeriksaan USG terllihat ketuban
menyusut.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran GCS
E4V5M6
2) Kondisi klien secara umum
Keadaan umum baik
3) Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg
R : 20 x/menit
N : 84 x/menit
S : 36,1 C
TFU : 32
LP : 97
BJJ : 148 x/menit
His : (-)
Ketuban (+)
4) Pertumbuhan fisik, TB, BB, postur tubuh
TB; 165, BB awal; 47 kg, BB hamil : 65 kg
b. Sistem Pernapasan
a) Ispeksi
normochest , pergerakan dada simetris, ekspirasi tidak memanjang, tidak
terdapat penggunaan otot bantu pernapasan dan tidak terdapat jejas
b) Auskultasi
Tidak terdapat suara pernapasan, bunyi jantung reguler, tidak ada suara
tambahan
 c) Perkusi
Sonor, tidak ada dullnes
d) Palpasi
Bentuk dada menyerupai barrel chest, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat retraksi dinding dada, irama pernafasan dengan frekuensi 20 x/menit
c. Sistem kardiovesculer
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : icus cordis teraba di ics 5
Perkusi : terdengar bunyi sonor (normal)
Auskultasi : bunyi jantung normal
d. Sistem pecernaan :
Ispeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya trauma
Auskultasi : Terdengar bising usus 18 x/menit
Perkusi : suara abdomen tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, benjolan atau massa tidak ada, tanda ascites tidak ada
e. Sistem Perkemihan : kateter (+), 1000cc
f. Sistem Persyarafan : fungsi pendengaran, pencium, pengecapan dan penglihatan baik.
Tidak ada masalah pada sistem syaraf
g. Sistem Endokrin
Arteri karotis teraba, tidak ada tekanan dan peningkatan vena jugularis ( JVP), tidak
ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjak tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening
h. Sistem Reproduksi
1) Mamae : putting menonjol, bersih, tidak ada pembekakan, belum ada pengeluaran
kolostrum
2) Uterus :
Leopold I : TFU 3 jari diatas pusat, teraba bulat, lunak, tidak melenting
Leopold II : Teraba panjang, keras dibagian kanan perut ibu (PUKA).
Leopold III : Bagian bawah teraba keras, bulat, melenting.
Leopold IV : Sudah masuk PAP.
DJJ : 148 x/menit
 3) Vulva : bersih, tidak ada darah, lendir atau pengeluaran dari jalan lahir.
i. Sistem Musculoskeletal : kekuatan otot 5555, ROM aktif, rentang gerak baik
j. Sistem Integumen
Tugor kulit baik, warna kulit kuning langsat, elastis, tidak ada kelainan
9. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Kebiasaan Di rumah Dirumah Sakit

1 Pola aktivitas
2 Pola nutrisi
3 Pola eliminasi
4 Pola gerak dan
keseimbangan tubuh
5 Pola istirahat dan
tidur
6 Pola kebersihan diri
7 Pola koping terhadap
stress
8 Pola seksualitas dan
reproduksi
9 Pola peran
10 Kepercayaan dan Melakukan ibadah sesuai
keyakinan
Pasien bekerja sebagai ibu
rumah tangga
Pasien makan 3x sehari
dengan nasi, lauk dan sayur makan, sesuai diit RS
BAK 5-6x/ hari
BAB 1x setiap pagi
Pola gerak tubuh baik dan
seimbang
8 jam dari pukul 23.00-
07.00, dengan kualitas baik
Mandi 2x sehari, cuci
rambut 2x/minggu
Menyelesaikan masalah
dengan berdiskusi bersama
keluarga
Tidak ada gangguan pola
seksualitas dan reproduksi
Sebagai penanggung jawab
dalam seluruh kebutuhan
keluarga
ajaran agama sebanyak 5x
Pasien hanya berbaring di
tempat tidur
Tidak ada masalah pada nafsu
BAK 3x/ hari
belum ada BAB selama di RS
Pola gerak tubuh baik dan
seimbang
6 jam dari pukul 22.00-06.00,
dengan kualitas tidur baik
Seluruh personal hygiene
dibantu oleh suami dengan
menyeka pasien
Merasa sedih karena kondisi
kandungannya, menyelesaikan
masalah dengan berdiskusi
bersama keluarga
Tidak melakukan kegiatan
seksual
Seluruh peran dirumah
digantikan oleh keluarga
Melakukan ibadah sesuai
ajaran agama sebanyak 5x
 sehari sehari sambil berbaring
10. Pemeriksaan penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 9,7 g/dL 11,7-15,5
Hematokrit 29 % 35-47
Leukosit 13.200 sel/mm 3.600-11.000
Trombosit 303 ribu sel/mm 150-440 ribu
N. segmen 76 % 50-70
Limfosit 17% 25-40
Monosit 7% 2-8
HbsAG Negatif Negatif
Sifilis Negatif Negatif

11. Teraphy yang diberikan

Lexeme 200mg
Asam mefenamat 3x1
Laktafit 3x1
12. Aspek Psikologis
Gambaran diri : Klien mengatakan sudah mempunyai pengalaman melahirkan dan siap
menjadi ibu.
Harga diri : Klien mengatakan tidak malu dengan perubahan bentuk tubuhnya saat hamil.
Ideal diri : Klien berharap dapat melahirkan anaknya dengan normal dan sehat.
Peran : Klien mengatakan perannya sebagai istri tidak maximal karena harus dirawat di
rumah sakit.
Identitas diri : Klien berjenis kelamin perempuan pekerjaan sehari-hari adalah sebagai
ibu rumah tangga.
13. Aspek Spiritual
Klien mengatakan beragama islam. Klien percaya bahwa proses persalinannya akan
dilancarkan oleh Allah SWT. Selama klien di rumah sakit tetap manjalankan ibadahnya
dengan cara berdoa.
 1. ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Tekanan pada dinding rahim Nyeri Akut (D. 0077)
- Pasien mengatakan nyeri di
perut
P: Saat kontraksi Ketegangan ligamentum

Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut menjalar ke
Gaya berat janin
pinggang
S: 5
T: Hilang timbul
Kontraksi Uterus
DO :
- Pasien meringis
- Pasien tampak gelisah.
Nyeri Akut
- TD : 120/80 mmHg
- R : 20 x/menit
- N : 84 x/menit
- S : 36,1 C
- TFU : 32
- BJJ : 148 x/menit

DS : Risiko Cedera Pada Janin

- Pasien mengatakan takut His (D. 0138)
terjadi sesuatu yang buruk
pada janin karena sudah
Bayi bergerak dengan susah
hamil 9 bulan namun
belum ada tanda tanda
persalinan
Tidak adanya bantalan janin
DO :
pada rahim
- KU : Baik
 - Kes : Composmentis
- TD : 120/80 mmHg
- R : 20 x/menit
Risiko cedera pada janin
- N : 84 x/menit
- S : 36,1 C
- TFU : 32
- BJJ : 148 x/menit
- His : (-)
DS : Risiko Cedera Pada Ibu
- Pasien mengatakan takut His (D. 0137)
terjadi sesuatu yang buruk
pada janin karena sudah hamil
Bayi bergerak dengan susah
9 bulan namun belum ada
tanda tanda persalinan
DO :
Tekanan pada dinding rahim
- KU : Baik
dan rusaknya jalan lahir
- Kes : Composmentis
- TD : 120/80 mmHg
- R : 20 x/menit
- N : 84 x/menit Risiko cedera pada ibu
- S : 36,1 C
- TFU : 32
- BJJ : 148 x/menit
- His : (-)
DS : Ansietas (D.0080)
- Pasien mengatakan Proses Persalinan
merasa khawatir dengan Bermasalah
persalinan yang akan
dihadapi dan kondisi
Kurang Pengetahuan
bayinya
DO :
- Pasien tampak
menunjukkan wajah
Kekhawatiran Mengalami
gelisah, tegang, dan
Kegagalan
tampak pucat, frekuensi
nadi teraba cepat dan
frekuensi napas
Ansietas
meningkat.
- Penilaian tingkat
kecemasan yaitu kategori
tingkat kecemasan sedang
dengan skor 65
- TD : 120/80 mmHg
- R : 20 x/menit
- N : 84 x/menit
- S : 36,1 C
- TFU : 32
- BJJ : 148 x/menit
- His : (-)

2. PRIORITAS MASALAH
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (D. 0077)
2) Risiko cedera pada janin dibuktikan dengan Paritas banyak (D. 0138)
3) Risiko cedera pada ibu dibuktikan dengan persalinan lama kala I, II dan III
(D.0137)
4) Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan ditanadai
dengan merasa bingung (D.0080)
 3. NURSING CARE PLAN

No medrek : Diagnosa Medis : G4P3A0

Tanggal : 03/10/2022

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I. 08238) - Untuk mengetahui
berhubungan tindakan keperawatan lokasi nyeri dan
Observasi
dengan agen maka diharapkan skala yang muncul
cedera biologis tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, saat nyeri
dibuktikan (L. 08066) dengan karakteristik, durasi, - untuk mengetahui
dengan meringis kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas seberapakah rasa
(D. 0077) 1. Keluhan nyeri nyeri nyeri yang dialami
menurun 2. Identifikasi skala nyeri oleh pasien
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non - Untuk mengetahui
3. Sikap protektif verbal mimik wajah yang
menurun 4. Identifikasi faktor yang diperlihatkan pasien
4. Gelisah menurun memperberat dan saat nyeri muncul
5. Fungsi berkemih memperingan nyeri - Untuk mengetahui
membaik 5. Identifikasi pengetahuan dan apa saja yang
6. Nafsu makan keyakinan tentang nyeri memperburuk dan
membaik 6. Identifikasi pengaruh budaya memperingan
terhadap respon nyeri keadaan nyerinya
7. Identifikasi pengaruh nyeri - Untuk mengurangi
pada kualitas hidup rasa nyeri yang
8. Monitor keberhasilan terapi dirasakan pasien
komplementer yang sudah - Untuk mengurangi
diberikan rasa nyeri yang
9. Monitor efek samping dirasakan pasien dan
penggunaan analgetik memberikan
 Terapeutik kenyamanan
- Untuk mengurangi
10. Berikan teknik
rasa nyeri yang
nonfarmakologis untuk
dirasakan pasien
mengurangi rasa nyeri
- Untuk memberikan
11. Control lingkungan yang
pemahaman agar
memperberat rasa nyeri
pasien tidak gelisah
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
saat nyeri timbul
13. Pertimbangkan jenis dan
- kompres hangat
sumber nyeri dalam
Rasional: untuk
pemilihan strategi meredakan
mengurangi nyeri
nyeri
- Untuk membantu
proses penyembuhan
Edukasi
pasien pasca
14. Jelaskan penyebab, periode, operasi/untuk
dan pemicu nyeri mengurangi nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

19. Kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu
2 Risiko cedera Setelah diberikan Pemantauan denyut jantung - mengidentifikasi status
pada janin intervensi
 dibuktikan keperawatan janin (I.02056) kehamilan
dengan Paritas diharapkan tingkat Observasi - mengidentifikasi
banyak (D. cedera (L. 14136) riwayat kehamilan
a. Identifikasi status obstetrik
0138) menurun dengan
- mengidentifikasi
kriteria hasil: b. Identifikasi riwayat obstetric
adanya alergi obat, diet
1. Kejadian cedera c. Identifikasi adanya
dan merokok
menurun (DJJ penggunaan obat, diet dan
- untuk pemeriksaan
membaik 120- merokok
kehamilan sebelumnya
160x/menit) d. Identifikasi pemeriksaan
- memeriksa denyut
2. Frekuensi gerak kehamilan sebelumnya
jantung janin untuk
janin membaik e. Periksa denyut jantung janin
mengetahui nilai normal
3. Berat badan selama 1 menit
- atur posisi pasien yang
membaik f. Monitor tanda vital ibu
nyaman
4. Tanda – tanda vital Terapeutik
dalam rentang normal
a. Atur posisi pasien

b. Lakukan maneuver leopold

untuk menentukan posisi janin

Edukasi

a. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3 Risiko cedera Setelah diberikan Pemantauan denyut jantung - mengidentifikasi status

pada pada ibu intervensi janin (I.02056) kehamilan
dibuktikan keperawatan Observasi - mengidentifikasi
dengan diharapkan tingkat riwayat kehamilan
a. Identifikasi status obstetrik
persalinan lama cedera (L. 14136)
- mengidentifikasi
kala I, II dan III menurun dengan b. Identifikasi riwayat obstetric
 (D.0137) kriteria hasil: c. Identifikasi adanya adanya alergi obat, diet
penggunaan obat, diet dan dan merokok
1. Kejadian cedera
merokok
menurun (DJJ - untuk pemeriksaan
membaik 120- d. Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
160x/menit) kehamilan sebelumnya - memeriksa denyut
2. Frekuensi gerak e. Periksa denyut jantung janin jantung janin untuk
janin membaik selama 1 menit mengetahui nilai normal

3. Berat badan f. Monitor tanda vital ibu - atur posisi pasien yang
membaik nyaman
Terapeutik
4. Tanda – tanda vital a. Atur posisi pasien
dalam rentang normal
b. Lakukan maneuver leopold
untuk menentukan posisi janin

Edukasi

a. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

4 Ansietas Setelah dilakukan Terapi Relaksasi - Untuk mengetahui

berhubungan intervensi, maka Observasi penyebab dari
dengan diharapkan Tingkat ketidakmampuan
1. Identifikasi penurunan
kekhawatiran ansietas (L. 09093) berkonsentrasi
tingkat energy,
mengalami menurun. Dengan - Agar dapat
ketidakmampuan
kegagalan kriteria hasil : membandingkan
berkonsentrasi, atau gejala
ditanadai 1. Verbalisasi keefektivat relaksasi
lain mengganggu
dengan merasa kebingungan yang seseblumnya
kemampuan kognitif
bingung menurun pernah digunakan
2. Identifikasi teknik relaksasi
(D.0080) 2. Verbalisasi dengan relaksasi
yang pernah efektif
khawatir akibat yang akan digunakan
 kondisi yang digunakan pada penelitian ini
dihadapi menurun 3. Identifikasi kesediaan, - Untuk mengevaluasi
3. Perilaku gelisah kemampuan, dan penggunaan pengaruh relaksasi
menurun teknik sebelumnya benson apabila
4. Perilaku tegang 4. Periksa ketegangan otot, pasien memiliki
menurun frekkuensi nadi, tekanan ketegangan otot
5. Palpitasi menurun darah, dan suhu sebelum dan sebelum dan sesudah
6. Tremor menurun sesudah latihan latihan
7. Pucat menurun 5. Monitor respons terhadap - Mengetahui tingkat
8. Konsentrasi terapi relaksasi kecocokan pasien
membaik Terapeutik dengan terapi
9. Frekeunsi nadi 1. Ciptakan lingkungan tenang relaksasi benson
membaik dan tanpa gangguan dengan - Agar pasien tau
pencahayaan dan suhu ruang mengenai teknik
nyaman, jika memungkinkan relaksasi benson
2. Berikan informasi tertulis yang akan
tentang persiapan dan dipraktikkan
prosedur teknik relaksasi - Agar pasien jenis
3. Gunakan pakaian longgar relaksasi yang
4. Gunakan nada suara lembut sedang digunakan
dengan irama lambat dan untuk mengatasi
berirama gangguan rasa
5. Gunakan relaksasi sebagai nyaman yangyang
strategi penunjang dengan pasien alami
analgetik atau tindakan medis - Agar pasien
lain, jika sesuai mendapatkan
Edukasi manfaat yang
1. Jelaskan tujuan, manfaat, optimal dengan
batasan, dan jenis relaksasi melakukan relaksasi
yang tersedia (mis, music, benson ini
meditasi, napas dalam,
 - Agar pasien
relaksasi otot progresif)
mengetahui gerakan
2. Jelaskan secara rinci
yang tepat sehingga
intervensi relaksasi yang
akan
dipilih
mengoptimalkan
3. Anjurkan mengambil posisi
manfaat yang akan
nyaman
didapat oleh pasien
4. Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang
dipilih
5. Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis, napas
dalam, peregangan, atau
imajinasi terbimbing)

4. Implementasi Keperawatan

No DX Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

1 1 03/10 13.40 1. Identifikasi lokasi, S:
2022 karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri di
frekuensi, kualitas, perut
intensitas nyeri P: Saat kontraksi
- Lokasi nyeri di perut Q: Tertusuk-tusuk
menjalar ke pinggang, R: Perut menjalar ke pinggang
nyeri timbul saat S: 5
kontraksi, tertusuk- T: Hilang timbul
tusuk, nyeri hilang O:
timbul. - Pasien meringis
2. Identifikasi skala nyeri - Pasien tampak gelisah.
- Skala nyeri 5 - TD : 110/80 mmHg
3. Identifikasi respon nyeri
 non verbal - N : 83 x/m
- Pasien tampak meringis - RR : 20 x/m
4. Identifikasi faktor yang - T : 36,3 C

memperberat dan - TFU : 32

memperingan nyeri - BJJ : 130 x/menit
- Nyeri hanya saat terjadi
saat kontraksi saja, saat A : masalah nyeri belum teratasi
tidak kontraksi nyeri
P : lanjutkan intervensi
menurun
5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memberikan teknik
napas dalam, pasien
tampak nyaman

2 2&3 03/10 13.50 1. Identifikasi status S :

2022 obstetrik - Pasien mengatakan takut

- usia janin 39-40 minggu terjadi sesuatu yang buruk

dengan penyusutan ketuban pada janin karena sudah

hamil 9 bulan namun belum
2. Identifikasi riwayat
ada tanda tanda persalinan
obstetric
O:
- kehamilan keempat - KU : Baik
3. Identifikasi adanya - Kes : Composmentis
penggunaan obat, diet dan - TD : 110/80 mmHg
merokok - N : 83 x/m

- pasien mengatakan tidak - RR : 20 x/m

minum obat, selain vitamin - T : 36,3 C

yang diberikan oleh bidan. - TFU : 32

4. Identifikasi pemeriksaan - BJJ : 130 x/menit

 kehamilan sebelumnya -

- ANC 3x, tidak ada A : Masalah resiko cedera pada ibu

masalah serius pada dan janin belum teratasi
pemeriksaan kehamilan P : lanjutkan intevensi
sebelumnya

5. Periksa denyut jantung

janin selama 1 menit

- DJJ 130x/m

6. Monitor tanda vital ibu

TD : 110/80 mmHg, N : 83
x/m, RR : 20 x/m, T : 36,3 C

3 4 03/10 14.00 Terapi Relaksasi S:

2022 Observasi - Pasien mengatakan merasa
khawatir dengan persalinan
1. Identifikasi teknik
yang akan dihadapi dan
relaksasi yang pernah
kondisi bayinya
efektif digunakan
O:
- Pasien dapat
- Pasien tampak menunjukkan
melakukan secara
wajah gelisah, tegang, dan
mandiri teknik napas
tampak pucat, frekuensi nadi
dalan yang telah
teraba cepat dan frekuensi
diajarkan
napas meningkat.
2. Identifikasi kesediaan,
- Penilaian tingkat kecemasan
kemampuan, dan
yaitu kategori tingkat
penggunaan teknik
kecemasan sedang dengan
sebelumnya
skor 65
- Pasien mampu
- TD : 110/80 mmHg
melakukan teknik
- N : 83 x/m
napas dalam dengan
baik
 - RR : 20 x/m
3. Periksa ketegangan otot,
- T : 36,3 C
frekuensi nadi, tekanan
- TFU : 32
darah, dan suhu sebelum
- BJJ : 130 x/menit
dan sesudah latihan
A : Masalah ansietas belum teratasi
- Otot tegang, TD :
P : lanjutkan intevensi
110/80 mmHg, N : 83
x/m, RR : 20 x/m, T :
36,3 C
4. Monitor respons
terhadap terapi relaksasi
- Pasien mengatakan
nyeri dan rasa cemas
berkurang saat
melakukan napas
dalam
6. Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa
gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
7. Gunakan nada suara
lembut dengan irama
lambat dan berirama
- Menggunakan teknik
komunikasi
teraupetik
B. KALA II
1) Pemeriksaan Fisik
Mulai persalinan : Tanggal 04/10/2022 jam 07.30
Tanda-tanda vital :
TD : 120 / 80 mmHg
N : 87x/ menit
S : 36,2°C
RR : 20x/ menit
- Lama Kala II : 27 menit
- Tanda dan Gejala : VT pembukaan lengkap 10 cm, vulva membuka, dorongan
meneran semakin kuat, perineum menonjol.
- Jelaskan upaya meneran : Klien diminta meneran saat kenceng-kenceng, dan saat
tidak kenceng-kenceng, istirahat dan minum teh manis untuk memberi tenaga.
Dilakukan episiotomi, Proses kelahiran bayi dimulai dari kepala, bahu, badan, dan
kaki.
- Keadaan psikososial : Klien kooperatif saat persalinan, klien mengikuti instruksi
bidan dan perawat
- Kebutuhan khusus : Dukungan suami, perawat dan bidan
Analisa Data

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds : Nyeri Melahirkan
- Pasien mengeluh nyeri di perut dan jalan Kontraksi Uterus (D.0079)
lahir
- PQRST
P : Saat terjadi kontraksi Adekuat

Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk

R : Di bagian perut
Kontraksi Uterus Kuat
S : Skala nyeri 7 (0-10)
T : Nyeri hilang timbul

Involusi
DO :
- Keadaan umum baik
- Kes : Komposmnentis, GCS E4V5M6
Nyeri
- TTV :
TD : 120 / 80 mmHg
N : 87x/ menit
S : 36,2°C
RR : 20x/ menit
- Pasien tampak meringis dan memegangi
perutnya
- VT pembukaan 10
- Pasien fokus pada diri sendiri
- Ketegangan otot meningkat
DS : Kontraksi Risiko Cedera Pada
- Pasien mengatakan takut terjadi sesuatu Janin (D. 0138)
yang buruk pada janin karena sudah
hamil 9 bulan namun belum ada tanda Bayi bergerak dengan

tanda persalinan susah

DO :
- KU : Baik
- Kes : Composmentis Tidak adanya bantalan
janin pada rahim
- TTD
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80/ menit
S : 36,2°C
Risiko cedera pada
RR : 20x/ menit
janin
- TFU : 30
- LP : 97
- DJJ : 150 x/menit

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin ditandai dengan perinium terasa
tertekan nyeri (D.0079)
2. Risiko Cedera Pada Janin dibuktikan dengan lama kala I, II, III(D. 0138)
 3. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1 Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I. 08238) - Untuk mengetahui
Melahirkan tindakan keperawatan lokasi nyeri dan
Observasi
berhubungan selama 2x24 jam maka skala yang muncul
dengan diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi, saat nyeri
pengeluaran nyeri menurun (L. karakteristik, durasi, - untuk mengetahui
janin ditandai 08066) dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas seberapakah rasa
dengan hasil : nyeri nyeri yang dialami
perinium terasa 4. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri oleh pasien
tertekan nyeri menurun 3. Identifikasi respon nyeri non - Untuk mengetahui
(D.0079) 5. Meringis menurun verbal mimik wajah yang
4. Identifikasi faktor yang diperlihatkan pasien
diharapkan status memperberat dan saat nyeri muncul
intrapartum membaik memperingan nyeri - Untuk mengetahui
(L. 07060) dengan 5. Identifikasi pengetahuan dan apa saja yang
kriteria hasil : keyakinan tentang nyeri memperburuk dan
1. Koping terhadap 6. Identifikasi pengaruh budaya memperingan
ketidaknyamanan terhadap respon nyeri keadaan nyerinya
persalinan meningkat 7. Identifikasi pengaruh nyeri - Untuk mengurangi
2. memanfaatkan pada kualitas hidup rasa nyeri yang
teknik untuk 8. Monitor keberhasilan terapi dirasakan pasien
memfasilitasi komplementer yang sudah - Untuk mengurangi
persalinan meningkat diberikan rasa nyeri yang
3. Pendaharan vagina 9. Monitor efek samping dirasakan pasien dan
menurun penggunaan analgetik memberikan
kenyamanan
Terapeutik - Untuk mengurangi
rasa nyeri yang
10. Berikan teknik
 dirasakan pasien
nonfarmakologis untuk
- Untuk memberikan
mengurangi rasa nyeri
pemahaman agar
11. Control lingkungan yang
pasien tidak gelisah
memperberat rasa nyeri
saat nyeri timbul
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
- kompres hangat
13. Pertimbangkan jenis dan
Rasional: untuk
sumber nyeri dalam
mengurangi nyeri
pemilihan strategi meredakan
- Untuk membantu
nyeri
proses penyembuhan
pasien pasca
Edukasi
operasi/untuk
14. Jelaskan penyebab, periode, mengurangi nyeri
dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
16. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

19. Kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu

Edukasi Peraawatan Perinium

(1.12430)

Observasi

1. Identifikasi kesiapan dan

kemampuan menerima
informasi
2. Identifikasi pengetahuan ibu
tentang perawatan perineal
pascapersalinan

Terapeutik

1. Sediakan materi dan media

pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk
bertanya

Edukasi

1. Jelaskan prosedur perineal

hygiene yang benar
2. Jelaskan tanda-tanda Infeksi
pada perineum
3. Anjurkan selalu menjaga area
genital agar tidak lembab
4. Anjurkan menghindari
menggunakan bahan apapun
ketika membersihkan area
genitalia (kecuali air bersih)
5. Anjurkan sesering mungkin
 mengganti celana dalam
(setiap 4 jam)
6. Ajarkan cara penggunaan
celana dalam yang aman
7. Ajarkan cara penggunaan
pembalut
8. Ajarkan menilai perdarahan
postpartum abnormal

2 Risiko cedera Setelah diberikan Pemantauan denyut jantung - mengidentifikasi status

pada janin intervensi janin (I.02056) kehamilan
dibuktikan keperawatan Observasi - mengidentifikasi
dengan lama diharapkan tingkat riwayat kehamilan
a. Identifikasi status obstetrik
kala I, II, III (D. cedera (L. 14136)
- mengidentifikasi
0138) menurun dengan b. Identifikasi riwayat obstetric
adanya alergi obat, diet
kriteria hasil: c. Identifikasi adanya
dan merokok
1. Kejadian cedera penggunaan obat, diet dan
- untuk pemeriksaan
menurun (DJJ merokok
kehamilan sebelumnya
membaik 120- d. Identifikasi pemeriksaan
160x/menit) - memeriksa denyut
kehamilan sebelumnya
jantung janin untuk
2. Frekuensi gerak e. Periksa denyut jantung janin
mengetahui nilai normal
janin membaik selama 1 menit
- atur posisi pasien yang
3. Berat badan f. Monitor tanda vital ibu
nyaman
membaik
Terapeutik
4. Tanda – tanda vital
a. Atur posisi pasien
dalam rentang normal
b. Lakukan maneuver leopold
untuk menentukan posisi janin

Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan

b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Pengukuran Gerakan Janin

(I.14554) Observasi

1. Identifikasi pengetahuan dan

kemampuan ibu menghitung
gerakan janin

2. Kaji gerakan janin

Terapeutik

3. Hitung dan catat gerakan janin

(minimal 10 kali gerakan dalam
12 jam)

4. Lakukan pememeriksaan CTG

(cardiotocograpy) untuk
mengetahui frekuensi dan
keteraturan ddenyut jantung
janin dan kontraksi dalam rahim
ibu

5. Catat jumlah pergerakan janin

dalam 12 jam perhari

6. Berikan oksigen 2-3

liter/menit jika gerakan janin
belum mencapai 10 kali dalam
12 jam
 Edukasi

7. Jelaskan manfaat menghitung

gerakan janin dalam
meningkatkan hubungan ibu dan
janin

8. Beri saran ibu memenuhi

kebutuhan nutrisi sebelum
menghitung gerakan janin

9. Beri saran posisi miring kiri

saat menghitung gerakan janin,
agar janin dapat memperoleh
oksigen dengan optimal dengan
meningkatkan sirkulasi
fetomaternal 2

10. Beri saran ibu segera

memberitahu perawat jika
gerakan janin tidak mencapai 10
kali dalam 12 jam

11. Ajarkan ibu cara menghitung

gerakan janin

Kolaborasi

12. Kolaborasi dengan tim medis

jika ditemukan gawat janin

4. Implentasi Keperawatan
No DX Tanggal Jam Implementasi
1 1 03/10 13.40 1. Identifikasi lokasi,
2022 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Lokasi nyeri di perut
menjalar ke pinggang,
nyeri timbul saat
kontraksi, tertusuk-
tusuk, nyeri hilang
menetap.
2. Identifikasi skala nyeri
- Skala nyeri 7
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
- Pasien tampak meringis
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Evaluasi
S:
- Pasien mengatakan nyeri di
perut
P: Saat kontraksi
Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut menjalar ke pinggang
S: 7
T: Menetap
O:
- Pasien meringis
- Pasien tampak gelisah.
- TD : 120 / 80 mmHg
- N : 87x/ menit
- S : 36,2°C
- RR : 20x/ menit
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

- Nyeri hanya saat terjadi

saat kontraksi saja,
intensitas kontrakksi
meningkat.
5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memberikan teknik
napas dalam, pasien
dapat
mendemontrasikan
kembali cara teknik
 napas dalam

2 2 03/10 13.50 1. Identifikasi status S :

2022 obstetrik - Pasien mengatakan takut

- usia janin 39-40 minggu terjadi sesuatu yang buruk

dengan penyusutan ketuban pada janin karena sudah

hamil 9 bulan namun belum
2. Identifikasi riwayat
ada tanda tanda persalinan
obstetric
O:
- kehamilan keempat - KU : Baik
3. Identifikasi adanya - Kes : Composmentis
penggunaan obat, diet dan - TD : 110/80 mmHg
merokok - N : 83 x/m

- pasien mengatakan tidak - RR : 20 x/m

minum obat, selain vitamin - T : 36,3 C

yang diberikan oleh bidan. - TFU : 32

4. Identifikasi pemeriksaan - DJJ : 145 x/menit

kehamilan sebelumnya -
A : Masalah resiko cedera pada janin
- ANC 3x, tidak ada
belum teratasi
masalah serius pada
P : lanjutkan intevensi
pemeriksaan kehamilan
sebelumnya

5. Periksa denyut jantung

janin selama 1 menit

- DJJ 145/m

6. Monitor tanda vital ibu

TD : 110/80 mmHg, N : 83
x/m, RR : 20 x/m, T : 36,3 C

5.
C. KALA III
Setelah selesai persalinan Kala II dilakukan tindakan menginjeksi oksitosin 1 ml (10 IU)
pada paha lateral kanan, dan dilakukan observasi dimulainya persalinan Kala III, yaitu
sebagai berikut :
- Tanda dan gejala : Tali pusat memanjang pada peregangan tali pusat terkendali, keluar
darah seketika.
- Plasenta lahir jam : 08.00 WIB
- Cara lahir plasenta : Spontan
- Karakteristik plasenta : Ukuran 19 cm x 19 cm x 2,5 cm
Panjang tali pusat 50 cm, jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena
- Keutuhan selaput plasenta dan kotiledon : Lengkap
- Kelainan : Terdapat luka episiotomi
- Perdarahan : 150 ml, karakteristik warna merah segar
- Keadaan psikososial : Klien tampak meringis, dan mengatakan nyeri saat dilakukan heating
- Kebutuhan khusus : Berikan dukungan kepada klien baik dari keluarga maupun tenaga
medis
- Tindakan : Dilakukan IMD
- Pengobatan : episiotomi

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds : Kontraksi Uterus Risiko Perdarahan
Klien mengeluh lelah
DO :
- Keadaan umum baik Persalinan

- GCS : 4-5-6 Pervaginaan

- TTV :
TD : 120 / 80 mmHg
Kala III
N : 87x/ menit
S : 36,2°C
RR : 20x/ menit
Robekan Jalan Lahir
- Tali pusat memanjang pada
 peregangan tali pusat terkendali,
keluar darah seketika
- Karakteristik plasenta : Ukuran 19 Risiko Pendarahan

cm x 19 cm x 2,5 cm
- Panjang tali pusat 50 cm
Perdarahan : 150 ml, karakteristik
warna merah segar

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pasca partum (mis. Atonia uterus,
retensi plasenta) (D.0012)

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1 Risiko Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan 1. Agar tidak terjadi
perdarahan tindakan keperawatan perdarahan
Observasi
berhubungan maka diharapkan 2. Untuk mengetahui
dengan tingkat perdarahan nilai Hb dan Ht sesuai
1. Monitor tanda dan gejala
komplikasi menurun dengan nilai normal
perdarahan
pasca partum kriteria hasil : 3. Untuk mengetahui
2. Monitor nilai
(mis. Atonia 1. Kelembapan hasil trombosit setiap
hematokrit/homoglobin
uterus, retensi membran mukosa waktu
sebelum dan setelah
plasenta) meningkat 4. Agar tidak menambah
kehilangan darah
(D.0012) 2. Hematemesis dan terjadinya perdarahan
3. Monitor tanda-tanda vital
hematuria menurun c. 5. Tubuh tidak
ortostatik
Perdarahan vagina kekurangan pasokan
4. Monitor koagulasi (mis.
menurun d. Tekanan darah sehinggan terjadi
Prothombin time (TM),
darah membaik e. penurunan trombosit
partial thromboplastin time
Denyut nadi apkial 6. Agar pasien tidak
(PTT), fibrinogen, degradsi
membaik
 fibrin dan atau platelet) mengalami perdarahan
7. Tidak terjadinya
Terapeutik
perdarahan saat Bab dan
tidak mengalami
5. Pertahankan bed rest selama
dehidrasi
perdarahan
6. Batasi tindakan invasif, jika
perlu
7. Gunakan kasur pencegah
dikubitus
8. Hindari pengukuran suhu
rektal

Edukasi

9. Jelaskan tanda dan gejala

perdarahan
10. Anjurkan mengunakan kaus
kaki saat ambulasi
11. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
12. Anjurkan menghindari
aspirin atau antikoagulan
13. Anjurkan meningkatkan
asupan makan dan vitamin
K
14. Anjrkan segera melapor jika
terjadi perdarahan

Kolaborasi

15. Kolaborasi pemberian obat

 dan mengontrol perdarhan,
jika perlu
16. Kolaborasi pemberian
prodok darah, jika perlu
17. Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

B.
D. KALA IV

Mulai jam : 08.10 WIB

Tanda-tanda vital : TD 110/80mmHg,
Nadi 84x/menit, suhu
36,5°C, P 24x/menit
Kontraksi uterus : Keras
Perdarahan : 50 ml
Tindakan : Dilakukan heating
BAYI : Tanggal 04/10/2022
Bayi lahir Jam 7.30
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : Menit kesatu 8 dan
menit kelima 9
BB/PB/Lingkar : Berat badan 3100 gr,
kepala bayi panjang badan 48 cm,
lingkar kepala 32 cm.
Karakteristik khusus : Tidak ada
Suhu : 36,5°C
Anus : Berlubang, normal
Perawatan tali pusat : Dibersihkan dengan
antiseptik, dan dibalut
dengan kasa steril
Perawatan mata : Diberi salep mata
IMD : Di lakukan IMD
Analisa Data

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
trauma perineum Ketidaknyamanan Pasca
selama persalinan dan Partum
ke lahiran

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidaknyama nan Pasca Partum berhubungan dengan trauma perineum selama persalinan
dan kelahiran dibuktikan dengan mengeluh tidak nyaman (D.0075)
 2. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1 Kesiapan Setelah dilakukan Promosi Pengasuhan (I.13495) 1. untuk
Peningkatan tindakan keperawatan mendekatkan ibu
Observasi
Menjadi Orang maka diharapkan dan anak
Tua Ditandai peran menjadi orang 2. Meningkatkan
1. Identifikasi keluarga risiko tinggi
Dengan tua (L.13120) bounding
dalam program tindak lanjut
Mengekpresikan membaik dengan attachment
2. Monitor status kesehatan anak
Keinginan kriteria hasil : keluarga dan anak
dan status imunisasi
Untuk 1. Bounding 3. Memonitor
Meningkatkan attachment meningkat Terapeutik status imunisasi
Peran Menjadi 2. Interaksi perawatan sesuai dengan usia
3. Dukung ibu menerima dan
Orang Tua bayi meningkat anak
melakukan perawatan pre natal
(D.0122) 3. Verbalisasi 4. Agar ibu
dan sedini mungkin
kepuasan memiliki menerima pesan
4. Fasilitasi orang tua dalam
bayi meningkat positif dengan
memiliki harapan yang realistis
didukung
sesuai tingkat kemampuan dan
5. Beri harapan
perkembangan anak
untuk menjadi
5. Berikan bimbingan antisipasi
orang tua yang
yang diperlukan sesuai dengan
baik
tahapan usia perkembangan anak

Edukasi

6. Ajarkan orang tua menanggapi

isyarat bayi