HARI/TANGGAL : 03/10/2022
JAM :
PENGKAJI :
RUANG :
A. KALA I
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama :
b. Usia :
c. Agama :
d. Pendidikan terakhir :
e. Pekerjaan :
f. Alamat :
g. Diagnostik Medis : G4P3A0 Gravida 39-40 Minggu Dengan Oligohidromnion
h. Tanggal Masuk RS : 03/10/2022
i. Tanggal Pengkajian : 03/10/2022
j. No. CM :
2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Hubungan : Suami
f. Alamat :
3. Keluhan Utama : Nyeri perut
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Pasien datang ke klinik kandungan tanggal 03/10/2022 dengan keluhan cemas
karena hamil sudah 9 bulan namun belum ada tanda-tanda persalinan, tidak ada
mules, tidak ada keluar lendir, tidak ada keluar darah, gerakan janin aktif. Setelah
itu dilakukan pemeriksaan USG terllihat ketuban menyusut.
b. Lalu pasien di rujuk ke RS, saat dikaji klien mengeluh nyeri di perut menjalar
sampai ke punggung ketika mules muncul.
c. PQRST
P: Saat kontraksi
Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut menjalar ke pinggang
S: 5
T: Hilang timbul
5. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat dirawat di RS sebelumnya
6. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun
7. Riwayat Obstetri Ginekologi
a. Riwayat Obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Tekanan pada dinding rahim Nyeri Akut (D. 0077)
- Pasien mengatakan nyeri di
perut
P: Saat kontraksi Ketegangan ligamentum
Q: Tertusuk-tusuk
R: Perut menjalar ke
Gaya berat janin
pinggang
S: 5
T: Hilang timbul
Kontraksi Uterus
DO :
- Pasien meringis
- Pasien tampak gelisah.
Nyeri Akut
- TD : 120/80 mmHg
- R : 20 x/menit
- N : 84 x/menit
- S : 36,1 C
- TFU : 32
- BJJ : 148 x/menit
2. PRIORITAS MASALAH
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (D. 0077)
2) Risiko cedera pada janin dibuktikan dengan Paritas banyak (D. 0138)
3) Risiko cedera pada ibu dibuktikan dengan persalinan lama kala I, II dan III
(D.0137)
4) Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan ditanadai
dengan merasa bingung (D.0080)
3. NURSING CARE PLAN
Kolaborasi
Edukasi
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3. Berat badan f. Monitor tanda vital ibu - atur posisi pasien yang
membaik nyaman
Terapeutik
4. Tanda – tanda vital a. Atur posisi pasien
dalam rentang normal
b. Lakukan maneuver leopold
untuk menentukan posisi janin
Edukasi
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
4. Implementasi Keperawatan
- DJJ 130x/m
TD : 110/80 mmHg, N : 83
x/m, RR : 20 x/m, T : 36,3 C
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds : Nyeri Melahirkan
- Pasien mengeluh nyeri di perut dan jalan Kontraksi Uterus (D.0079)
lahir
- PQRST
P : Saat terjadi kontraksi Adekuat
Involusi
DO :
- Keadaan umum baik
- Kes : Komposmnentis, GCS E4V5M6
Nyeri
- TTV :
TD : 120 / 80 mmHg
N : 87x/ menit
S : 36,2°C
RR : 20x/ menit
- Pasien tampak meringis dan memegangi
perutnya
- VT pembukaan 10
- Pasien fokus pada diri sendiri
- Ketegangan otot meningkat
DS : Kontraksi Risiko Cedera Pada
- Pasien mengatakan takut terjadi sesuatu Janin (D. 0138)
yang buruk pada janin karena sudah
hamil 9 bulan namun belum ada tanda Bayi bergerak dengan
Kolaborasi
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Terapeutik
Kolaborasi
4. Implentasi Keperawatan
No DX Tanggal Jam Implementasi Evaluasi
1 1 04/10 01.00 1. Identifikasi lokasi, S:
2022 karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri di
frekuensi, kualitas, perut
intensitas nyeri P: Saat kontraksi
- Lokasi nyeri di perut Q: Tertusuk-tusuk
menjalar ke pinggang, R: Perut menjalar ke pinggang
nyeri timbul saat S: 7
kontraksi, tertusuk- T: Menetap
tusuk, nyeri hilang O:
menetap. - Pasien meringis
2. Identifikasi skala nyeri - Pasien tampak gelisah.
- Skala nyeri 7 - TD : 120 / 80 mmHg
3. Identifikasi respon nyeri - N : 87x/ menit
non verbal - S : 36,2°C
- Pasien tampak meringis - RR : 20x/ menit
4. Identifikasi faktor yang
A : masalah nyeri belum teratasi
memperberat dan
memperingan nyeri P : lanjutkan intervensi
kehamilan sebelumnya -
A : Masalah resiko cedera pada janin
- ANC 3x, tidak ada
belum teratasi
masalah serius pada
P : lanjutkan intevensi
pemeriksaan kehamilan
sebelumnya
- DJJ 145/m
TD : 110/80 mmHg, N : 83
x/m, RR : 20 x/m, T : 36,3 C
5.
C. KALA III
Setelah selesai persalinan Kala II dilakukan tindakan menginjeksi oksitosin 1 ml (10 IU)
pada paha lateral kanan, dan dilakukan observasi dimulainya persalinan Kala III, yaitu
sebagai berikut :
- Tanda dan gejala : Tali pusat memanjang pada peregangan tali pusat terkendali, keluar
darah seketika.
- Plasenta lahir jam : 01.30 WIB
- Cara lahir plasenta : Spontan
- Karakteristik plasenta : Ukuran 19 cm x 19 cm x 2,5 cm
Panjang tali pusat 50 cm, jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena
- Keutuhan selaput plasenta dan kotiledon : Lengkap
- Perdarahan : 250 ml, karakteristik warna merah segar
- Keadaan psikososial : Klien tampak meringis, dan mengatakan nyeri saat dilakukan heating
- Kebutuhan khusus : Berikan dukungan kepada klien baik dari keluarga maupun tenaga
medis
- Tindakan : Dilakukan IMD
Analisa Data
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Ds : Kontraksi Uterus Risiko Perdarahan
Klien mengeluh lelah
DO :
- Keadaan umum baik Persalinan
- TTV :
TD : 120 / 80 mmHg
Kala III
N : 87x/ menit
S : 36,2°C
RR : 20x/ menit Robekan Jalan Lahir
- Tali pusat memanjang pada
peregangan tali pusat terkendali,
keluar darah seketika Risiko Pendarahan
Intervensi Keperawatan
Edukasi
Implementasi Keperawatan
- Persalinan O:
pervaginam, nyeri TD : 120 / 80 mmHg
pada perut bawah, N : 87x/ menit
RR :22x/m S : 36,2°C
RR : 20x/ menit
2. Monitor tanda-tanda
Perdarahan : 250 ml, karakteristik
vital ortostatik
warna merah segar
- Pasien mengeluh -
selama perdarahan
- Tidak dilakukan
tindakan invasif
5. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan untuk
menghindari konstipasi
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Proses persalinan Ketidaknyamanan
Pasien mengeluh nyeri di jalan lahir Pasca Partum
P : saat bergerak
Q : tertusuk-tusuk trauma perineum
T : hilang timbul
DO:
Pasien pasca partum
Pasien tampak meringis
TD 120/80mmHg
Nadi 84x/menit
Suhu 36,5°C
RR 24x/menit
Ds : Kontraksi Uterus Risiko Perdarahan
Klien mengeluh lelah
DO :
- Keadaan umum baik Persalinan
- TTV :
TD 120/80mmHg
Kala III
Nadi 84x/menit
Suhu 36,5°C
RR 24x/menit
Robekan Jalan Lahir
Perdarahan : 250 ml, karakteristik
warna merah segar
Risiko Pendarahan
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Ketidaknyama nan Pasca Partum berhubungan dengan trauma perineum selama
persalinan dan kelahiran dibuktikan dengan mengeluh tidak nyaman (D.0075)
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pasca partum (mis. Atonia uterus,
retensi plasenta) (D.0012)
Rencana Keperawatan
Kolaborasi
- Persalinan O:
pervaginam, nyeri TD : 120 / 80 mmHg
pada perut bawah, N : 87x/ menit
RR :22x/m S : 36,2°C
RR : 20x/ menit
2. Monitor tanda-tanda
Perdarahan : 250 ml, karakteristik
vital ortostatik
warna merah segar
- Tidak dilakukan
tindakan invasif
5. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan untuk
menghindari konstipasi