DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Dosen Pengampu: Krisjentha, SST., M.Kes

Disusun Oleh:

Cindy Fitria S (175070607111010)

PROGRAM STUDI SARJANA

KEBIDANAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
 Kasus

Hari ini tanggal 07 Desemberl 2020 jam 10.00 klien diantar oleh suami ke PMB. Ny

Iva berusia 47 tahun. Ibu mengeluh nyeri pada payudara bagian kanan. Hasil

anamnesis menstruasi rutin dan terkadang disertai nyeri haid pada hari pertama haid.

Hasil pemeriksaan inspekulo tidak terdapat benjolan.

 Asuhan Kebidanan Kesehatan Reproduksi Pada Ny. Iva

Tempat : PMB Waktu : 10.00

Tanggal : 07 Desember 2020

Data Subjektif

1. IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : Ny.Iva

Umur : 47Tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

2. ALASAN KUNJUNGAN

Ibu datang karena merasa nyeri pada payudara bagian kanan

3. KELUHAN UTAMA

Ibu mengatakan akhir-akhir ini nyeri payudara bagian kanan dan kurang

nyaman pada saat beraktivitas.

4. RIWAYAT PERNIKAHAN

a. Status pernikahan : Menikah

b. Pernikahan ke : Satu

c. Lama usia pernikahan : 23 tahun

d. Usia istrisaat menikah : 24 tahun

e. Usia suami saat menikah : 32 tahun

5. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Dahulu

Jantung : Tidak dikaji

Asma : Tidak dikaji

TBC : Tidak dikaji

Ginjal : Tidak dikaji

DM : Tidak dikaji

HIV/ AIDS : Tidak dikaji

B. Penyakit Sekarang

Jantung : Tidak sedang menderita penyakit jantung

Asma : Tidak sedang menderita penyakit asma

TBC : Tidak sedang menderita penyakit TBC

DM : Tidak sedang menderita penyakit DM

HIV/ AIDS : Tidak ada riwayat penyakit HIV/AIDS

 C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Diabetel Militus : Tidak dikaji

B. Jantung : Tidak dikaji

C. Hipertensi : Tidak dikaji

D. Cacat fisik/psikologis : Tidak dikaji

E. Keturunan kembar : Tidak dikaji

6. RIWAYAT OBSTETRI

a. Riwayat Menstruasi

Menarche :15Tahun

Siklus :30 hari

Lama :4 –6 hari

Jumlah Darah :3–4 pembalut per hari

Bau :Anyir

Warna :Merah Kecoklatan

Konsistensi :Cair

Dismenorhea :Nyeri pada hari pertama haid

Keputihan :–
 b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Anak Tahun Usia Jenis Penolo Temp peny JK/BB/PB Keadaa

Ke- Lahir Kehami Persalin ng at ulit n

lan an Sekara

ng
1 1999 39 Normal Bidan BPM Tidak Perempuan/ baik

ada 2800
Minggu
gram/42cm
2 2007 40 Normal Bidan BPM Tidak Laki – baik

minggu ada laki/3200

10hari gram/43cm

7. RIWAYAT KONTRASEPSI (KB)

a. Jenis kontrasepsi yang digunakan : Tidak dikaji

b. Lamanya : Tidak dikaji

c. Keluhan : Tidak dikaji

d. Alasan berganti/berhenti kontrasepsi : Tidak dikaj

8. POLA KEBUTUHAN SEHARI – HARI

a. Pola Nutrisi : Makan 3x sehari,Minum 12 gelas perhari

b. Eliminasi : Bab 2 hari sekali,Bak 4 –6 sehari

c. Aktivitas : Membersihkan rumah

d. Istirahat : 7 jam per hari

e. Personal Hygiene : Mengganti pembalut 3–4 per hari, Mandi 2x/hari, ganti

celana dalam 2x/hari

f. Aktivitas Seksual : 2 kali sebulan

Data Objektif

1. Status Emosional : Baik

2. Keadaan Umum

a. Tanda-tanda Vital

− Tekanan Darah : 130/80 mmHg

− Suhu : 370C

− Nadi : 80x/m

− Respirasi : 18x/m

b. BB : 70 kg

c. TB : 159cm

3. Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi

− Dada : Tidak nampak benjolan abnormal

− Payudara : Simetris, Tidak nampak adanya benjolan abnormal, tidak

kemerahan, dan tidak ber tekstur seperti kulit jeruk

− Puting & Areola : Simetris, menonjol dan tidak nampak adaya pengeluara cairan

b. Palpasi

− Payudara : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan dan tidak

terdapat pembengkakan

− Puting & Areola : Tidak terdapat pengeluara cairan

4. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan

Assesmant

Diagnosa :-
 Ds : ibu mengeluh nyeri pada payudara bagian kanan

Kebutuhan :–

Masalah potensial: –

Kebutuhan segera :–

Planning

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu. Menjelaskan bahwa saat ini kemungkinan

nyeri pada payudara bagian kanan dikarenakan ibu akan mengalami menstruasi jadi

hormon sedang meningkat.

2. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup.

Ibudapat istirahat kurang lebih 8- 9 jam/ hari dan jangan terlalu banyak bekerja yang

menyebabkan kelelahan.

3. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan SADARI.