OLEH:
I KETUT PRAGIWAKYA DIROTSAHA
223213420
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : Ny. S Nama : Tn. D
Umur : 32th Umur : 33th
Pendidikan : SMA Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu Alamat : Jln Rama
Suku : Bali Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jln Rama Agama : Hindu
No CM : 315xxx
Tanggal MRS : 18 Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 19 Desember 2023
Sumber informasi : Pasien
B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
Pasien mengeluh nyeri yang dirasakan hilang timbul pada bagian perut dan pasien
mengeluh tidak nyaman
2. Keluhan saat dikaji
Pasien mengeluh nyeri akibat luka jahitan pada perineum
3. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 16th
Siklus : teratur (√ ) tidak ()
Banyaknya : Sedang
Lamanya : 7hari
Keluhan : Nyeri perut
HPHT : 12 Maret 2023
b. Riwayat Pernikahan :
Menikah : 1 kali Lama : 12 tahun.
c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :
1. Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.
5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : E4V5M6
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Tanda-tanda Vital : TD: 120/80mmHg N : 81x/menit RR : 18x/menit T :36,5℃
- BB : 88kg TB : 162cm LILA : 23,5cm
Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : bentuk normal
o Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada benjolan
Leher
o Inspeksi : bentuk leher normal , tidak ada hiper pikmentasi/perubahan warna,
tidak ada memar,tidak ada luka terbuka.
o Palpasi : tidak ada nyeri dan benjolan.
Dada
o Inspeksi : dada simetris,normo chest, tdak ada fraktur kosta, tdk ada
perdarahan,tdk ada kebiruan,pergerakan dinding dada simetris.
o Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri
o Perkusi : paru : timpani
Jantung: dalnes
o Auskultasi : dilapang paru suara terdengar versikuler : Bj1&bj2 iramanya regular.
Abdomen :
o Linea : terdapat linea nigra Satriae : tidak ada
o TFU : 2 jari di bawah pusat
o Kontraksi : kuat
o Diastasi rectus abdominis : normal
o Bising usus : tidak terdengar
o Payudara : ada pengeluaran ASI
Genetalia
o Kebersihan : dari vagina nampak terdapat cairan lokia
o Lokhea : normal Karakteristik : normal
Perineum dan anus
o Perineum : REEDA normal
o Hemoroid : normal
Ekstremitas :
Atas :
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : normal
Bawah
Oedema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : normal
Tanda homan : tidak ada nyeri
Pemeriksaan Reflek: normal
6. DATA PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Hasil rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 10.4 g/dL 10.8 ~ 16.5
Lekosit 9.39 Ribu/uL 3.5 ~ 10
Hitung Jenis Lekosit
Neutrofil 79 % 39.3 ~ 73.7
Limfosit 12.9 % 18.0 ~ 48.3
Monosit 4.2 % .600 ~ 12.7
Eosinofil 3.84 % 0.00 ~ 1.70
Basofil 0.59 % 3.5 ~ 5.5
Eritrosit 4.1 Juta/uL 35 ~ 55
Hematokrit 33.1 % 81.1~ 96
Index Eritrosit 27.0 ~31.2
MCV 81.3 fL 81.1 ~ 96
MCH 25.7 pg 27.0 ~ 31.2
MCHC 31.6 % 31.5 ~ 35.0
RDW-CV 14.5 % 11.5 ~ 14.5
Trombosit 215 ribu/uL 145 ~ 450
MPV 6.69 fL 6.90 ~ 10.6
Hematosis
Masa Pendarahan (BT) 1:30 menit 1~5
Masa Pembekuan ( CT ) 9:00 menit 6 ~ 15
KIMIA KLINIK
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 97 mg/dL 80 ~ 200
7. DIAGNOSA MEDIS
G2P0010 Hari-2
8. PENGOBATAN
Nama obat Dosis Rute Indikasi
Amoxycillin 3x500 gram Oral Obat antibiotik untuk
mengatasi infeksi
bakteri, seperti sakit
tenggorokan, diare,
pneumonia dan
infeksi telinga.
Asam mefenamat 3x500 gram Oral Untuk meredakan
nyeri dan
memberikan rasa
nyaman
Methylergometrine 3x1 IV Untuk mencegah dan
mengatasi
perdarahan setelah
proses persalinan
atau aborsi.
Sulfas ferosus 1x1 Oral Suplemen zat besi
yang digunakan
untuk mengatasi
anemia akibat
kekurangan zat besi
dalam darah
Vitamin A 1x200.000 Oral Mencegah rabun
senja, xeroftalmia,
kerusakan kornea
dan kebutaan serta
mencegah anemia
pada ibu nifas.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada
perut, pasien tampak meringis
III. RENCANA KEPERAWATAN
IV. IMPLEMENTASI
Hari /tgl Jam No Tindakan keperawatan Evaluasi TTD
Dx
19 10.00 1 1. Mengidentifikasi skala DS:pasien
Desember nyeri mengatakan nyeri
2023 pada perinium
2. Memberikan teknik
11.00 nonfarmakologis untuk DS:pasien
mengurangi rasa nyeri mengatakan nyeri
sudah tidak
dirasakan
DO:pasien tampak
nyaman
DS:pasien
12.00 3. Menganjurkan mengatakan
menggunakan analgetik bersedia untuk
diberi obat
secara tepat
DO:pasien tampak
kooperatif
V. EVALUASI