ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN ASMA
DI RUANG CAMAR RSUD Dr. M. ASHARI
PEMALANG

Pengkajian
Oleh : Riski Gunara S. Kep
Jam/tanggal : 14.00 wib 27 Maret 2017

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Ny. T
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Bantarbolang Pemalang
Dx. Medis : Asma
No. Register : 296111
Tanggal MRS : 27 Maret 2017
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. K
Umur : 48 tahun
Alamat : Bantarbolang Pemalang
Pekerjaan : Pedagang
Hub. Dengan Pasien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN/KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh Sesak napas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan saat pasien sedang memasak pada pukul 20.00 wib,
tiba tiba pasien mengeluh sesak nafas sehingga pasien berhenti memasak
dan kemudian pasien duduk, kemudian pasien di bawa oleh suaminya
berobat ke pak mantri dianjurkan untuk di bawa ke IGD RSUD Dr. M.
Azhari pada pukul 21.30 wib dari IGD pasien kemudian di pindah ke
bangsal camar dengan keluhan sesak nafas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan mempunyai penyakit asma
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan apabila sakit merasa tidak nyaman dan terganggu
kesehatannya pasien selalu memeriksakan kesehatan ke puskesmas atau RS.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan makan 2-3 kali sehari. Klien tidak alergi pada makanan
tertentu. Minum air putih 5-7 gelas per hari
Selama sakit:
Di Rumah Sakit pasien makan 3 kali sehari jumlah satu porsi dari rumah
sakit dengan jenis nasi, lauk dan sayur. Minum air putih 5-8 gelas per hari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB 1-2 kali per hari dan BAK 3-5 kali per hari.
Selama sakit:
Pasien mengatakan BAB kurang lebih 1-2kali/2-3 hari dan BAK 3-5 kali per
hari.
4. Pola Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM
Kemampuan mobilitas tempat tidur
Kemampuan makan/minum
Kemampuan toileting
Kemampuan mandi
Kemampuan berpindah
Kemampuan berpakaian
Ket:
0: mandiri
1: menggunakan alat bantu
2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total

5. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan tidur 6-8 jam per hari
Selama sakit:
Pasien mengatakan tidur 5-7 jam per hari sering bangun malam jika merasa
sesak napas dan batuk, tidur siang 2 jam dan tidur malam 5 jam.
6. Pola Perseptual
 Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan indera penglihatan,
pendengaran, perasaan dan pembau
7. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan percaya bahwa sakitnya segera sembuh.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien mengatakan mempunyai anak 2.
9. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan selalu berkomunikasi baik dengan keluarga dan
lingkungannya dan memiliki hubungan yang baik dengan petugas.
10. Pola Manajemen Koping Stres
Pasien mengatakan strees karena penyakitnya sehingga pasien tidak bisa
melakukan aktifitas di rumah seperti biasa.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit dan selama sakit:
Pasien mengatakan beragama islam dan selalu beribadah dan berdoa.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Head to Toe
1. Tingkat kesadaran
GCS:14 Eyes: 4 Motorik: 5 Verbal: 5, Composmentis, keadaan umum lemah
2. Tanda-tanda Vital
TD: 130/110 mmhg N: 92 x/mnt
RR: 32x/mnt S: 37C
3. Kepala
Mesochocepal, rambut hitam dan tidak rontok.
4. Mata
Konjungtiva tidak anemis dan sklera ikterik.
5. Telinga
Pendengaran baik dan tidak ada sekret.
6. Hidung
Penciuman baik, tidak ada sekret, ada tarikan cuping hidung
7. Mulut
Mulut bersih, lembab.
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
9. Thoraks Paru-paru
Terpasang O2 Nasal kanul 5 L/mnt
Irama napas: tidak teratur
Kualitas: dalam, RR: 28 x/mnt
Batuk: terdapat sekret
Auskultasi : whezing + ronchi +
Inspeksi: tidak ada lesi
Palpasi: pergerakan dinding dada tidak simetris
Perkusi: bunyi pekak pada area paru
 Auskultasi: terdapat suara napas tambahan (wheezing)
10. Abdomen
Inspeksi: bentuk supel, tidak ada lesi
Auskultasi: peristaltik usus terdengar 14 kali per menit
Palpasi: tidak ada nyari tekan
Perkusi: terdengar bunyi timpani
11. Ekstremitas
ROM 4 4
Kekuatan otot: lemah 4 4
12. Genetalia
Tidak terpasang kateter

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
A. Pemeriksaan Hematokrit
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 12.9 13-16
Leukosit 6.21 4.50-11.00
Trombosit 283.000 150.000-500.000
Hematokrit 37.3 36.0-46.0
Eritrosit 4.54 4.10-5.10
MCV 81.50 78.00-102.00
MCH 28.40 25.00-35.00
MCHC 34.90 31.00-37.00
Basofil 0.5 0.0-2.0
Eosinofil 0.3 0.0-5.0
Neutrofil 63.9 50.0-80.0
Limfosit 21.6 25.0-50.0
Monosit 13.7 2.0-8.0
Glukosa Sewaktu 97 70 140
Ureum 25.70 10.0 50.0
Creatinin 1.02 0.60 1.00
Pemeriksaan Kimia Klinik dilakukan pada tanggal 28 Maret 2017

VI. TERAPI DAN DIET

Dosis
Nama Obat Pagi Siang Malam
Pemberian
Ambacin via IV 2 x 1 gr
Nebulizer (ventholin : 2 ml / 8 Jam
flixotide)
Ambroxol 3x1 3x1 30mg
Infus RL + drip 20 tpm
 aminophilin
Prosogan 2 x 30 mg
Citirizine 2 x 10 mg
Neurodex 1x1

2. Radiologi
Hasil Rontgen di dapatkan:
Pulmo : corakan vaskuler normal
Diafragma dan sinus normal

A. ANALISA DATA
JAM/TGL ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI PARAF
28-3-2017 DS: Pasien mengatakan Ketidak efektifan Sekret yang tertahan Riski
15.00 sesak napas dan batuk. bersihan jalan
nafas
DO: terdapat tarikan cuping
hidung, terdapat suara
tambahan paru (wheezing),
ronchi + irama napas tidak
teratur, kualitas napas
dalam, terdapat sekret,
terpasang nasal kanul O2 5
L/mnt, TD: 130/90 mmhg
N: 80 x/mnt RR: 32x/mnt S:
37C.
28-3-2017 DS: pasien mengatakan Gangguan pola Penyakit (Asma) Riski
15.00 tidurnya tidak nyenyak tidur
karena sering terganggu
dengan sesak nafasnya

DO: pasien terlihat pucat

dan lemas karena kurang
tidur, pasien sering
terbangun saat tidur, pasien
terlihat gelisah di malam
hari.

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas dengan Sekret yang tertahan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Penyakit (Asma)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/JA D NOC NIC PARAF
 M X
28-3-2017 I Setelah dilakukan tindakan Airway Management Riski
15.30 keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien.
diharapkan jalan nafas kembali 2. Monitor tanda-tanda vital
efektif dengan kriteria hasil: pasien terutama RR.
RR dalam rentang 3. Auskultasi suara nafas.
normal 18-20 x/mnt 4. Berikan posisi semi fowler.
Tidak ada suara napas 5. Anjurkan klien untuk
tambahan meningkatkan istirahat.
Irama nafas teratur 6. Keluarkan sekret dengan
Tidak ada tarikan batuk efektif atau suction
cuping hidung bila perlu
Tidak ada sekret yang 7. Kolaborasi dengan dokter
tertahan pemberian O2 via nasal
kanul 5L/mnt.
8. Kolaborasi dengan dokter
pemberian nebulizer via
simple mask.
28-3-2017 II Setelah dilakukan tindakan Sleep Enhancement Riski
15.30 keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji keadaan umum pasien.
diharapkan pola tidur pasien 2. Monitor jumlah dan kualitas
terpenuhi dengan kriteria hasil: tidur pasien
Klien meningkat dalam 3. Ciptakan lingkungan yang
aktifitas fisik nyaman.
Jumlah jam dan tidur 4. Identifikasi penyebab kurang
dalam batas normal 6-8 tidur pada pasien
jam/hari 5. Batasi pengunjung.
Pola tidur, kualitas 6. Hindari suara keras dan
dalam batas normal penggunaan lampu saat tidur.
Mampu 7. Berikan pasien posisi tidur
mengidentifiksi hal-hal senyaman mungkin.
yang meningkatkan 8. Anjurkan tidur siang jika
tidur diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan tidur.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. IMPLEMENTASI HARI KE I
TGL/JAM D IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
X
28-3-2017 I - Mengkaji KU pasien S: Pasien mengatakan sesak nafas Riski
15.30 O:
 - Terdapat tarikan cuping
hidung

15.35 I - Mengauskultasi suara S: pasien mengatakan sesak nafas Riski

nafas. dan disertai batuk
O: terdengar suara nafas
whezzing
15.40 I - Memberikan posisi S: pasien mengatakan nyaman Riski
semi fowler. dengan posisinya.
O: pasien terlihat pada posisi
semi fowler
15.45 I - Menganjurkan klien S: pasien mengatakan akan Riski
untuk meningkatkan mengikuti anjuran dari perawat
istirahat O: pasien terlihat dalam posisi
semi fowler.
15.50 I - Mengkolaborasi dengan S: pasien mengatakan masih sesak Riski
dokter pemberian O2 nafas
via nasal kanul 5L/mnt. O: pasien terlihat terpasang O2
nasal kanul 5L/mnt, RR: 28x/mnt
15.55 I - Mengkolaborasi dengan S: Pasien mengatakan masih Riski
dokter pemberian sesak nafas
nebulizer via simple O: pasien terlihat memakai simple
mask mask nebulizer
Auskultasi : whezing +
16.00 II - Mengkaji pola tidur S: Pasien mengatakan susah untuk Riski
pasien. tidur
O: pasien tampak lesu karena
kurang tidur
16.10 II - Menciptakan S: pasien mengatakan lingkungan Riski
lingkungan yang sekitar kurang nyaman
nyaman. O: Pasien terlihat tampak gelisah
16.05 I S: Pasien mengatakan sesak nafas Riski
- Mengkaji KU pasien O:
- Memonitor tanda-tanda - Terdapat tarikan cuping
vital pasien terutama hidung
RR - TD: 120/80 mmhg
- N: 88 x/mnt
- RR: 28x/mnt
- S: 36,5C
16.15 II - Menghindari suara S: Pasien mengatakan tidak Riski
keras dan penggunaan terbiasa tidur dengan suara keras
lampu saat tidur. dan penggunaan lampu
O: pasien tampak terbangun saat
tidur
16.20 II - Memberikan posisi S: pasien mengatakan nyaman Riski
senyaman mungkin dengan posisi sepoerti ini
terhadap pasien O: Pasien terlihat dalam posisi
semi fowler dengan satu bantal di
bawah kepala
16.30 II - Membatasi pengunjung S: pasien mengatakan tidur di Riski
temani anaknya
O: pasien terlihat bersama
anaknya
16.45 II - Menganjurkan tidur S: pasien mengatakan akan Riski
siang jika diperlukan mengikuti anjuran perawat
untuk memenuhi O: pasien terlihat dalam posisi
kebutuhan tidur semi fowler

2. IMPLEMENTASI HARI KE II
TGL/JAM D IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
X
29-3-2017 I S: Pasien mengatakan masih Riski
14.10 - Mengkaji KU pasien sesak nafas berkurang
- Memonitor tanda-tanda O:
vital pasien terutama RR - Terdapat tarikan cuping
hidung
- TD: 120/80 mmhg
- N: 80 x/mnt
- RR: 24 x/mnt
- S: 36C
14.15 I - Mengauskultasi suara S: pasien mengatakan sesak nafas Riski
nafas. dan disertai batuk
O: terdengar suara nafas
whezzing
14.20 I - Memberikan posisi semi S: pasien mengatakan nyaman Riski
fowler. dengan posisinya.
O: pasien terlihat pada posisi
semi fowler
14.30 I - Mengkolaborasi dengan S: pasien mengatakan sesaknya Riski
dokter pemberian O2 via sedikit berkurang.
nasal kanul 5L/mnt. O: pasien terlihat terpasang O2
nasal kanul 3L/mnt, RR: 24 x/mnt
15.00 I - Mengkolaborasi dengan S: Pasien mengatakan sesaknya Riski
dokter pemberian sedikit berkurang
nebulizer via simple O: pasien terlihat memakai simple
mask mask nebulizer, RR: 24 x/mnt
15.30 II - Mengkaji pola tidur S: Pasien mengatakan masih Riski
pasien. susah untuk tidur nyenyak
O: pasien tampak lesu karena
kurang jam tidur
15.45 II - Menciptakan lingkungan S: pasien mengatakan lingkungan Riski
yang nyaman. sekitar sedikit nyaman
O: Pasien terlihat tenang
16.00 II - Memberikan posisi S: pasien mengatakan nyaman Riski
senyaman mungkin dengan posisi sepoerti ini
terhadap pasien O: Pasien terlihat dalam posisi
semi fowler
16.30 II - Membatasi pengunjung S: pasien mengatakan tidur selalu Riski
di temani dengan anaknya
O: pasien terlihat tiduran bersama
anaknya
17.00 II - Menganjurkan tidur S: pasien mengatakan akan Riski
siang jika diperlukan mengikuti anjuran perawat
untuk memenuhi O: pasien terlihat dalam posisi
kebutuhan tidur semi fowler

3. IMPLEMENTASI HARI KE III

TGL/JAM D IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF PARAF
X
30-3-2017 I S: Pasien mengatakan masih Riski
14.30 - Mengkaji KU pasien sesak nafas
- Memonitor tanda-tanda O:
vital pasien terutama RR - Terdapat tarikan cuping
hidung
- TD: 120/80 mmhg
- N: 82 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
- S: 36C
14.35 I - Mengauskultasi suara S: pasien mengatakan sesaknya Riski
nafas. sedikit berkurang dan disertai
batuk
O: terdengar suara nafas
whezzing
14.40 I - Memberikan posisi semi S: pasien mengatakan nyaman Riski
fowler. dengan posisinya.
O: pasien terlihat pada posisi
semi fowler
15.10 I - Menganjurkan klien S: pasien mengatakan akan Riski
untuk meningkatkan mengikuti anjuran dari perawat
istirahat O: pasien terlihat dalam posisi
semi fowler.
15.15 I - Mengkolaborasi dengan S: pasien mengatakan sesaknya Riski
dokter pemberian O2 via sedikit berkurang.
nasal kanul 3L/mnt. O: pasien terlihat terpasang O2
nasal kanul 3L/mnt, RR: 22x/mnt
15.30 I - Mengkolaborasi dengan S: Pasien mengatakan sesaknya Riski
dokter pemberian berkurang
nebulizer via simple O: pasien terlihat memakai simple
mask mask nebulizer, RR: 22x/mnt
15.45 II - Mengkaji pola tidur S: Pasien mengatakan tidurnya Riski
pasien. sudah lumayan nyenyak
O: wajah pasien tampak cerah
tidak lesu
16.20 II - Memberikan posisi S: pasien mengatakan nyaman Riski
senyaman mungkin dengan posisi sepoerti ini
terhadap pasien O: Pasien terlihat dalam posisi
semi fowler
16.30 II - Menganjurkan tidur S: pasien mengatakan akan Riski
siang jika diperlukan mengikuti anjuran perawat
untuk memenuhi O: pasien terlihat dalam posisi
kebutuhan tidur semi fowler

E. EVALUASI
1. EVALUASI HARI KE I
TGL/JA D
EVALUASI SOAP PARAF
M X
28-3-2017 I S: pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk Riski
17.30 O: terlihat tarikan cuping hidung, kesadaran composmentis, suara
nafas wheezing, irama nafas tidak teratur, terdapat sekret, TD:
120/80 mmhg N: 80 x/mnt RR: 26 x/mnt S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital pasien
Auskultasi suara nafas.
 Berikan posisi semi fowler
Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction bila perlu
Kolaborasi dengan dokter pemberian O2 via nasal kanul
5L/mnt.
Kolaborasi dengan dokter pemberian nebulizer via simple
mask .
17.45 II S: pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak karena sering Riski
terganggu dengan sesak nafasnya
O: pasien terlihat pucat dan lemas karena kurang tidur, pasien sering
terbangun saat tidur
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien.
Monitor jumlah dan kualitas tidur pasien
Ciptakan lingkungan yang nyaman.
Identifikasi penyebab kurang tidur pada pasien
Batasi pengunjung.
Berikan pasien posisi tidur senyaman mungkin.
Anjurkan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan tidur.

2. EVALUASI HARI KE II
TGL/JA D
EVALUASI SOAP PARAF
M X
29-3-2017 I S: pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurang dan batuk Riski
17.30 O: terlihat tarikan cuping hidung, kesadaran composmentis, suara
nafas wheezing, terdapat sekret, TD: 140/90 mmhg N: 84 x/mnt RR:
22 x/mnt S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital pasien
Auskultasi suara nafas.
Berikan posisi semi fowler
Kolaborasi dengan dokter pemberian O2 via nasal kanul
3L/mnt.
 Kolaborasi dengan dokter pemberian nebulizer via simple
mask dan salbutamol per oral.
17.45 II S: pasien mengatakan tidurnya masih tidak nyenyak karena sering Riski
terganggu dengan sesak nafasnya
O: pasien terlihat pucat, pasien sering terbangun saat tidur
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien.
Monitor jumlah dan kualitas tidur pasien
Berikan pasien posisi tidur senyaman mungkin.
Anjurkan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan tidur.

3. EVALUASI HARI KE III

TGL/JA D
EVALUASI SOAP PARAF
M X
30-3-2017 I S: pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang dan masih batuk Riski
17.30 O: kesadaran composmentis, suara nafas wheezing, terdapat sekret,
TD: 140/90 mmhg N: 80 x/mnt RR: 22 x/mnt S: 36C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital pasien
Auskultasi suara nafas.
Berikan posisi semi fowler
Kolaborasi dengan dokter pemberian nebulizer via simple
mask dan salbutamol per oral.
17.45 II S: pasien mengatakan tidurnya sudah nyenyak Riski
O: pasien terlihat lebih segar dan tidak pucat saat bangun tidur
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Monitor jumlah dan kualitas tidur pasien
Berikan pasien posisi tidur senyaman mungkin