ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B
DENGAN STEMI INFERIOR
DI RUANG ICU RSUDRA KARTINI JEPARA

PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Wajar Utomo
NIM : 202003054
Ruang : ICU
Tanggal Pengkajian : 5 april 2021
Jam : 18.00 Wib

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn.B
Umur : 60 tahun
Alamat : Dongos rt.04 rw.01 kedung jepara
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : karyawan swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Dongos rt.04 rw.01 kedung jepara
Pekerjaan : karyawan swasta

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Alasan Masuk RS
Pasien rujukan dari rsi jepara datang dari IGD pada tanggal 1April 2021 dengan
keluhan nyeri dada skala 5 dan sesak nafas. Nyeri dada dirasakan sejak 7 hari yang
lalu.Pada saat di IGD dilakukan pemeriksaan hasil pemeriksaan diperoleh GCS
pasien E4V5M6. Hasil TTV di peroleh : TD : 110/80mmhgSpO 2: 85% HR :
 96x/menit RR : 28x/menit S: 360C.Pasien terpasang oksigen masker. Pasien
kemudian di lakukan pemeriksaan EKG, rongsen dan pemeriksaan laboratorium.
pasien dirawat diruang cempaka. Setelah satu hari perawatan di ruang cempaka
keadaan umum pasien mengalami kolaps sehingga lapor dr. Churniawati acc masuk
ICU. Sampai di ICU dilakukan perawatan intensif
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri dada
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian di ICU pasien mengatakan nyeri dada dan sesak nafas
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
5. Riwayat Alergi
pasien mengatakan bahwa tidak mempunyai alergi

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Tidak ada penumpukan secret
2. Brithing
frekuensi pernapasan 28x/menit. pasien menggunakan oksigen nasal kanul 8 liter /
menit.
3. Circulation
akral teraba hangat,
TD :126/76mmHg
Nadi : 96x /menit
RR : 28x /menit
Suhu :36◦C
Spo2 : 96%

4. Disability
GCS 15 E4V5M6
D. Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Vital Sign
tanggal 5 april 2021
TD :126/76mmHg
Nadi : 96x /menit
RR : 28x /menit
Suhu :36◦C
Spo2 : 96%
Kesadaran : compos mentis
tanggal 6 april 2021
TD :135/78mmHg
Nadi :97x /menit
RR : 30x /menit
Suhu :36,9◦C
Spo2 : 98%
Kesadaran : compos mentis
b. Sakit/Nyeri : nyeri dada
Skala nyeri :5
c. Status Nutri
Antropometri
1) TB : 175 kg
2) BB : 78 kg
3) Indek Masa Tubuh: 25,46(normalnya 18 – 25)
d. Status Personal Higine : bersih
2. Data Per Sistem
a. System pernafasan
Keluhan pasien :
1. Batuk : pasien mengatakan batuk
2. Sesak nafas : pasien mengatakan sesak nafas
3. Nyeri saat bernafas : pasien mengatakan nyeri saat bernafas
4. Pola nafas
 Takipnea : tidak ada takipnea
 Irama : ireguler
 Suara : ronkhi
5. Pernafasan cuping hidung : tidak ada
6. Sianosis : tidak tampak sianosis
7. Inspeksi dada
 Bentuk dada : simetris
 Pergerakan dada : normal
8. Palpasi dada
 Nyeri tekan : ada nyeri tekan pada dada sebelah kiri
 Vocal fremitus : teraba
 Retraksi dada : normal
9. Perkusi dada
 Paru normal : sonor
10. Auskultasi dada
1. Bunyi paru normal
 Vesikuler pada : di semua lapang paru normal
 Broncovesikuler pada : ruang intercostal pertama
 Broncial pada : di atas manubarium
11. Alat bantu pernafasan
Pasien menggunakan alat bantu pernafasan berupa nasal kanul 5 liter / menit.
b. Kardiovaskuler
Data subjektif : pasien megatakan sesak nafas
Data objektif :
1. Inpeksi dada : dada simetris ,tidak ada lesi
2. Palpasi : teraba ictus cordis pada pada kosta ke IV
3. Perkusi : redup
4. Auskultasi
 Bj I (s1) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB
 BJ II (S2) : penutupan katub aorta dan pulmonal = DUB

c. Persyarafan dan penginderaan

1. Pemeriksaan fungsi luhur : normal
2. GCS : composmentis
3. Pemeriksaan 12 nervus persyarafan : normal
4. Pemeriksaan reflek
trisep bisep patella : normal
5. Kelumpuhan : pasien tidak mengalami kelumpuhan
6. Kejang : tidak mengalami kejang
7. Penglihatan
 Bentuk mata : simetris
 visis seklera : normal
8. Penciuman
 Bentuk hidung : simetris
 Kebersihan : bersih
 keluhan penciuman : tidak ada
9. Pendengaran : normal
10. Peraba : sensasi panas , suhu lingkungan : normal

d. Perkemihan
1. Pola berkemih : terpasang kateter
 2. Produksi urin : 1200 ml/24 jam
3. Karateristik urin
warna : kuning
bau : bau khas urin
4. Balance cairan
- Insensible water loss : 15 x BB / 24 jam = 15 x 78 / 24 = 49
Input
Makan dan minum : 750 ml
Infus 24 jam : 2000 ml
Injeksi : 1525 ml
Total : 4324

- Output
Urine : 1200 ml
Muntah :0
Total : 1200
Balance : intake – output = 4324– 1200
= 3124
5. Distensi vesika urinaria : tidak ada
6. Keluhan lain pada system perkemihan : tidak ada
7. Perkusi pada kostovetebralis : tidak nyeri

e. Pencernaan dan masalah eliminasi fekal (Bowel)

1) Clinical sign
 Rambut
- Distribusi : penyebaran rambut rata
- warna : hitam bercampur uban
2) Mulut dan tenggorokan
 Mulut : bersih
 Kebersihan rongga mulut : bersih
 Lidah : bersih
  Karies dan keutuhan gigi : lengkap
 Kesulitan menelan : tidak pasien tidak terpasang ngt
3) Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi : bentuk normal dan simetris , tidak terdapat lesi
 Auskultasi : bising usus peristaltic
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
 Perkusi : tidak mengalami kembung, suara tympani
4) Masalah usus besar dan rectum
 Pola BAB : lancar
f. System muskulokeletal
Ds: pasien mengatakan badan terasa lemas

Do:
1. Kekuatan otot

+ +
+ +
2. Keterbatasan gerak pada : tangan karena terpasang infus dan syring
pump di tangan sebelah kanan
3. Adanya fraktus / dislokasi : tidak ada
4. Warna kulit : tidak pucat
5. Akral : hangat
6. Turgor : elastis
7. Tulang belakang : tidak ada kelainan
8. Keluhan terkait tulang belakang : tidak ada keluhan
 Skor ADL
Aktivitas Mandiri Dibantu Tergantung
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Toileting √
Iskontinesia √
Transferring √

g. System reproduksi
a. Laki – laki
Bentuk : normal
Kebersihan : bersih
Memiliki anak : memiliki 2 anak
Keluhan : tidak ada keluhan

E. PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis
 Perasan klien setelah mengalami sakit : cemas
 Rencana klien setelah sembuh : selalu menjaga
kesehatan setelah pulang dari rs
 Pengetahuan klien tentang penyakit yang di alami : sedikit memahami
penyakit yang sedang dialami
2. Social
 Aktivitas atau peran di masyarakat sebelum sakit : sosialisasi dengan
masyarakat baik.
 Aktivitas atau peran di masyarakat setelah sembuh dari sakit : ingin aktif
kembali dalam masyrakat
3. Budaya
 Budaya yang di ikuti klien terkait dengan masalah kesehatan : tidak ada
4. Spiritual
 Aktivitas ibadah yang sehari – hari di lakukan : sholat 5 waktu
  Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan : tahlilan
F. Pemeriksaan Penunjang
HASIL LAB
Hasil pemeriksaan lab pada tanggal 5 April 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal laki –
laki
Hb 14,4* Gr% 14 – 18
Leukosit 15.530* Mm3 4000 – 10.000
Trombosit 209.000 Mm3 150.000 – 400.000
Hematokrit 37,2* % 37 – 43
Eosinophil 2 % 1–3
Bashophil 0 % 0–1
Staf 1 % 1–6
Segmen 68 % 50 – 70
Lymphocyt 10 % 20 – 40
Monocyt 5 % 2–6

G. TERAPI OBAT
Infus : RL 30cc/jam
Injeksi :injeksi lansoprazol 40 mg/12 jam
injeksi anixtra 2,5mg/ 24 jam
Oral : Cpg 1 tab/24 jam
Asa 80 mg/24 jam
Biosuvastatin 0-0-1
ISDN 5mg/8 jam
Fenofibrate 300mg/24 jam
Alprazolam 0-0-1
Flutias /12 jam
Trimetazidme 2x1

ANALISA DATA

Nama : TN. B
Umur : 60 tahun
Ruang rawat : ICU
No cm : 0007222xx
Alamat : Dongos rt.04 rw.01

NO TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

JAM
1 5 april Ds : pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan Nyeri
2021 nafas pola nafas
09.00wib Do : pasien tampak menggunakan
alat bantu pernafasan berupa Nasal
kanul 10 liter/menit
TD :126/76mmHg
Nadi :96x /menit
RR : 28x /menit
Suhu :36◦C
Spo2 : 96%
Kesadaran : compos mentis
2 6 april Ds : pasien mengatakan nyeri dada Nyeri Akut Agens cedera
2021 P: Dada sebelah kiri biologis
08.00 wib Q: Seperti ditempa beban berat (Penyakit Stemi)
R: Dada kiri
S: Skala 5
T: Hilang timbul
Do :
Ku : compos mentis
Td : 135/78mmHg
Nadi : 97x/menit
RR: 25x/menit
Spo2 : 98%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pola nafas b.d nyeri

2. Nyeri Akut b.d Agens cedera biologis (Penyakit Stemi)

RENCANA KEPEAWATAN

Nama : Tn. B
Umur : 60 tahun
Ruang rawat : ICU
No cm : 0007222xx
Alamat : Dongos rt.04 rw.01

TGL/ NO TUJUAN NIC ACTIVITY TTD

JAM DX KEPERAWATAN
(NOC)
5 1 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Memberi
april tindakan2x24 jam 2. Berikan posisi informasi
2021 pasien diharapkan semi fowler tentang pola
09.10 ketidak efektifan pola 3. Kolaborasikan pernafasan
wib nafas dapat teratasi dengan dokter pasien , TD,
dengan kriteri hasli : dalam nadidan suhu.
1. Frekuensi nafas pemberian O2 2. Untuk
jadi normal mengoptimalk
2. Suara ronkhi an pola
tidak terdengar pernafasan
lagi 3. Untuk
3. Tidak terpasang mengoptimalk
alat bantu an proses
pernafasan pernafasan
4. Untuk
membantu
proses
penyembuhan
6 april 2 Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Untuk
2021 tindakan 2x24 jam 1. ajarkan teknik mengurangi
08.30 diharapkan masalah relaksasi nafas rasa nyeri pada
wib Nyeri akut dapat dalam pasien
teratasi dengan kriteria 2. lakukan 2. Mengetahui
hasil: pengkajian berapa
1. Tingkat nyeri nyeri secara parahkah
berkurang komprehensif tingkat nyeri
2. Skala nyeri 3. Kolaborasikan 3. Mengurangi
ringan dengan dokter skala nyeri
dalam pasien
pemberian obat
analgesik
4. Berikan
aktivitas
pengalihan
nyeri dengan
cara
berdoa/berzikir
 IMPLEMENTASI
Nama : Tn. B
Umur : 60 tahun
Ruang rawat : ICU
No cm : 0007222xx
Alamat : Dongos Rt. 04 Rw. 01

Hari pertama
TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM DX
5 april 1 1. Monitor TTV Ds : pasien mengatakan
2021 nafasnya masih terasa sesak
10.00 dan batuk
Do :
TD :126/76mmHg
Nadi :96x /menit
RR : 28x /menit
Suhu :360C
Spo2 : 96%
Kesadaran : compos mentis
10.10
2. Memberikan posisi semi Ds: : pasien mengatakan
fowler nafasnya terasa sesak
Do: pasien dalam posisi duduk
10.30
3. Melakukan kolaborasidengan Ds: : pasien mengatakan
dokter dalam pemberian O2 nafasnya masih terasa sesak
Do: pasien tampak
menggunakan otot dada dalam
bernafas
Pasien menggunakan alat
 bantu pernafasan berupa
oksigen Nasal kanul 8
liter/menit
11.00 2 1. Mengajarkan pasien teknik Ds: Pasien mengatakan dada
nafas dalam untuk terasa nyeri
mengurangi nyeri Do: pasien tampak menahan
sakit

11.30 2. Melakukan pengkajian nyeri Ds: : Pasien mengatakan nyeri

pada pasien dengan cara skala 3
bertanya skala nyeri pasien Do:pasien tampak berbaring di
tempat tidur dan tampak
menahan nyeri

12.00 3. Melakukan kolabrasi dengan Ds: : Pasien kooperatif

dokter dalam pemberian obat Do: pemberian obat sudah
analgesic diberikan
Hari kedua
TGL/ NO IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM DX
6 april 1 1. Monitor TTV Ds : pasien mengatakan sesak
2021 nafas berkurang
09.00 Do :
TD :135/70 mmHg
Nadi :97 x /menit
RR : 26x /menit
Suhu :36,8◦C
Spo2 : 98%
Kesadaran : compos mentis

2. Berikan posisi fowler Ds: : pasien mengatakan sesak

nafas berkurang
Do: pasien tampak dalam
posisi fowler
10.00

3. Kolaborasikan dengan dokter Ds: : pasien mengatakan sesak

dalam pemberian O2 nafas sudah berkurang
Do: pasien masih tampak
menggunakan alat bantu
pernafasan

10.30 2 1. Mengajarkan pasien teknik Ds: Pasien mengatakan nyeri

nafas dalam untuk dada masih terasa
mengurangi nyeri Do: pasien tampak menahan
sakit

11.00 2. Melakukan kolabrasi dengan Ds: Pasien kooperatif

 dokter dalam pemberian obat Do: pemberian obat sudah
analgesic diberikan

12.30 3. memberikan aktivitas Ds: pasien mengikuti saran

pengalihan nyeri dengan cara perawat untuk berzikir
berdoa/berzikir Do: pasien tampak tenang
 EVALUASI
Nama : Tn. B
Umur : 60 tahun
Ruang rawat : ICU
No cm : 0007222xx
Alamat : Dongos Rt. 04 Rw. 01
TGL JAM DIAGNOSA EVALUASI TTD
5 april 13.00 Ketidak efektifan S : pasien mengatakan sesak nafas sedikit
2021 jalan nafas b.d nyeri berkurang
O : pasien tampak masih menggunakan
alat bantu pernafasan 5 liter/ menit
A : masalah beum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Pertahankan posisi pasien semi fower
- Monitor ttv
- pertahankan pemberian oksigenasi

6 april 14.00 Nyeri bd agens cedera S : pasien mengatakan nyeri sudah

2021 biologis berkurang
O: skala nyeri berkurang skala 3
A : masalah teratasi
P : intervensi di hentikan