Anda di halaman 1dari 4

AMSOST

K FORMULIR
PERMINTAAN D
aminan Sosial Tenaga Kerja
ero) No Dokumen : FM/KC/01/01/008 KPJ
g
rang-1 No. Revisi : 0
Halaman 1 dari 1 Tanggal dikeluarkan: 26 Nopember 2010

Kantor Cabang :
Tahun :
Nama Tenaga Kerja :
Tanggal Lahir :
Nomor Kartu Peserta :
Nama Perusahaan :
No Pendaftaran Perusahaan :
Kepesertaan Awal :

NO JENIS KESALAHAN TERTULIS SEHARUSN

1 Nama tenaga kerja

2 Nomor eKTP

3 Tanggal lahir tenaga kerja

4 Jenis kelamin tenaga kerja

Nama anggota keluarga (suami/istri/anak) /


5
Ibu Kandung
6 Tanggal lahir keluarga (suami/istri/anak)

7 Jenis kelamin keluarga (suami/istri/anak)

8 Alamat surat menyurat

9 Kartu Peserta Hilang*

10 Kartu Peserta rusak*

11 Belum menerima KPJ*

CATATAN: ,
1 Tanda (*) lingkari pada nomor DITERIMA OLEH
2 Untuk kondisi nomor 1 s/d 7 dan 10 harap dikembalikan KPJ/KPK yang asli
3 Untuk kondisi nomor 1 s/d 10 harap dilengkapi dengan fotocopy KTP/Fotocopy
Kartu Keluarga/Fotocopy Akte Kelahiran PROSEDUR MUTU
EXTERNAL INSTRUKSI
INTERN STANDAR
PEDOMAN
KERJA MUTU
AL D
4 Apabila kekeliruann dilakukan oleh BPJS Ketanagakerjaan harap dilampiri fotocopy Formulir 1a
5 Apabila KPJ hilang harap dilengkapi surat keterangan hilang dari kepolisian
Petugas
PERMINTAAN DUPLIKAT
KPJ

SEHARUSNYA

DISERAHKAN OLEH
ttd dan stempel perusahaan
(Nama dan Perusahaan)

Anda mungkin juga menyukai