Format I.

2 Surat Keterangan Ahli Waris Penerima Pupuk Bersubsidi

SURAT KETERANGAN
AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
NIK :
No. HP :
Nama Kelompok Tani :

Dengan ini merupakan ahli waris dari :

Nama :
Alamat :
NIK :
No. HP :
Nama Kelompok Tani :

yang tertera pada Surat Keterangan Meninggal/Akta Kematian (Coret salah

satu).

Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan penebusan pupuk

bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagai mana
mestinya.

...................., Tgl/Bulan/Tahun

Mengetahui,
Pembuat Pernyataan Kepala Desa/Lurah

Materai

(Nama jelas) (Nama Jelas)