Kode P-
Puskesmas
Program Kelurahan/
No.
Pelaksana
Tgl Nama Lengkap NIK/ NKK
Kecamatan
Umur (th) L/ P Topik
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU
NIP. ………………………………………………
GISTER PENYULUHAN INDIVIDU
Bulan
Tahun
10 11 12 13 14 15
NIP. …………………………………………………..….
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
Kode P-
Puskesmas
Jumlah
Program Nama Kepala
No.
Pelaksana
Tgl
Keluarga
NKK Alamat Anggota Topik Status B/L Metode (Kode) Narasumber
Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU
NIP. ………………………………………………
R KUNJUNGAN RUMAH
Bulan
Tahun
Lama
Nama & kode Nama
Uraian Pelaksanaan
Lokasi Kegiatan
Media Kesepakatan Kegiatan
Pelaksana
(menit)
12 13 14 15 16 17
NIP. …………………………..………………
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK
Kode P-
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU
NIP. ……………………………………..
ER PENYULUHAN KELOMPOK
Bulan
Tahun
Lama
Nama & kode Nama
Narasumber Uraian Pelaksanaan
Lokasi Kegiatan
Media Kesepakatan Kegiatan
Pelaksana
(menit)
11 12 13 14 15 16 17
NIP. …………………………..………………
REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN
(UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT
Kode P-
Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7
Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU
NIP. ………………………………………………
UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT
SYARAKAT
Bulan
Tahun
Uraian Petugas
Keluaran
Kegiatan Pelaksana
8 9 10
NIP. …………………………………………………..….
REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS
Kode P-
Puskesmas
1 2 3 4 5
Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU
NIP. ………………………………………………
KBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS
Bulan
Tahun
6 7 8
NIP. …………………………………………………..….
REGISTER PELAKSANA ADVOKASI BIDANG KESEHATA
Kode P-
Puskesmas
1 2 3 4 5 6
Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU
NIP. ………………………………………………
AKSANA ADVOKASI BIDANG KESEHATAN
Bulan
Tahun
6 7 8
NIP. …………………………………………………..….
REGISTER PELAKSANA PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG K
Kode P-
Puskesmas
Program
No Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Penggalangan
Pelaksana
1 2 3 4 5 6
Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU
NIP. ………………………………………………
TRAAN BIDANG KESEHATAN
Bulan
Tahun
6 7 8
NIP. …………………………………………………..….
REGISTER KELUARAN KEMITRAAN
Kode P-
Puskesmas
1 2 3 4 5
Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU
NIP. ………………………………………………
STER KELUARAN KEMITRAAN
Bulan
Tahun
5 6
NIP. …………………………………………………..….
REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMAS
Kode P-
Puskesmas
1 2 3
Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU
NIP. ………………………………………………
MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI
Bulan
Tahun
Sasaran Jumlah
4 5
NIP. …………………………………………………..….
Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
4 DST .......
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZAV (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1 Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas 0
dan jaringannya
H. …………………………………………………………………………..
a. ………
b. ………
c. ………
d. ………
Kepala
Mengetahui Sukabumi, …………………... 20….
Puskesmas/K
epala TU Pelaksana/Petugas ………………….….
2 Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha Frekuensi pelaksanaan kunjungan atau pertemuan untuk
dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas s
kesehatan tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
dalam satu bulan pelaporan.
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat Frekuensi melaksanakan kegiatan pembinaan (misalnya
fasilitasi, bimbingan teknis, peningkatan kapasitas oleh
petugas Puskesmas kepada UKBM dan forum Peduli
Kesehatan yang diintegrasikan dengan kegiatan pemberd
masyarakat di desa seperti Pertemuan Desa, Penyegaran
Orientasi Kader dan Toma, Survey Mawas Diri, Musyaw
Masyarakat Desa, serta pemantauan pada satu bulan
pelaporan.
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok Frekuensi penyuluhan kelompok potensial baik di dalam
maupun di luar Puskesmas dalam satu bulan pelaporan
5 Jumlah kunjungan rumah Frekuensi kunjungan rumah/home care untuk eluarga dal
satu bulan pelaporan
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Jumlah jenis media (cetak/elektronik/sosial/ tradisional/lu
Informasi ruang) yang digunakan untuk penyebaran informasi kepa
masyarakat dalam satu bulan pelaporan
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat Frekuensi melaksanakan kegiatan pembinaan kesehatan
dan mulut masyarakat (dalam bentuk pelatihan kader,
penyuluhan di Posyandu, PAUD, Posyandu lansia/Posbin
atau kelompok masyarakat lainnya) dalam
satu bulan pelaporan
2-4 Dst……………………
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan Jumlah sekolah setingkat SLTP/SLTA yang dilaksanakan
konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS) dibuka pelayanan konseling kesehatan atau penyuluhan
individu bagi murid sekolah tersebut tentang kesehatan
remaja (HIV/AID)
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama SD/MI yang melaksanakan kegiatan sikat gigi bersama d
bawah bimbingan guru
2 Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour Jumlah murid yang melaksanakan kumur-kumur dengan
larutan yang mengandung flour sesuai dengan indikasi, p
saat pemeriksaan
kesehatan gigi di sekolah
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Jumlah penduduk mengikuti konseling/penyuluhan kesehatan Setiap orang yang mengikuti konseling perorangan atau
perorangan sesuai topik, contohnya: penyuluhan perorangan untuk masalah diet, berhenti
a. diet merokok, potensi cedera dan IVA-SADANIS
b. berhenti merokok
c. potensi cidera
d. IVA-SADANIS
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZAV (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1 Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan Kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa dan NAPZA yang
NAPZA di Puskesmas dan jaringannya dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya. Sasarannya
adalah anak usia sekolah, remaja, usia dewasa termasuk
kelompok ibu hamil dan menyusui, serta lansia
H. …………………………………………………………………………..
1 ............... (judul program promosi kesehatan) Promosi kesehatan dilakukan oleh semua program keseh
dengan sasaran sesuai prioritas program. Kegiatan dan h
kegiatan wajib dicatat dalam formulir, dan register prom
kesehatan yang sesuai, dan dilaporkan dalam laporan bul
ini.
dst ………………
Formulir 2
LANAN PROMOSI KESEHATAN
Kelurahan
Jumlah
79
Jumlah
Kader yang
telah dilatih
9
JUMLAH
3
8
10
maja
11
0
0
0
0
yakit Tidak Menular
0
Definisi Operasional
Kelurahan
Frekuensi pelaksanaan advokasi kepada pengambil kebijakan
tingkat desa/kelurahan atau kecamatan di bidang
kesehatan baik instansi pemerintahan maupun swasta
dalam
satu bulan pelaporan.
Cukup jelas
Cukup jelas
Jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya
Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK Pratama,
dll
maja
Jumlah sekolah yang mendapatkan KIE atau penyuluhan
kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan (penyuluhan
kelompok)
Kode
Puskesmas
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa/Kelurahan yang Memanfaatkan Dana Desa/Kelurahan untuk UKBM
Total Dana Desa/ Kegiatan untuk Jumlah Ang
No. Nama Desa/Kelurahan
Kelurahan mendukung Kesehatan Mendu
1 2 3 4
Posyandu Lansia
Posbindu PTM
Pos TB Desa/
Kelurahan
Poskesdes
Purnama
Pratama
Mandiri
Madya
No. Desa/Kelurahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah
NIP. …………..…………………………..……
Tahun
Jumlah Kader
Jumlah Kader
yang dilatih
Poskestren
Posmaldes
Pos UKK
11 12 13 14 15 16
NIP. ……………………………………………
Kesehatan
rakat