REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU

Kode P-

Puskesmas

Program Kelurahan/
No.
Pelaksana
Tgl Nama Lengkap NIK/ NKK
Kecamatan
Umur (th) L/ P Topik

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU

NIP. ………………………………………………
GISTER PENYULUHAN INDIVIDU

Bulan
Tahun

Nama & Lama

Status B/L Metode Uraian kode Kegiatan Nama
(kode) Pelaksanaan Lokasi (menit) Pelaksana
Kegiatan

10 11 12 13 14 15

Sukabumi, ………………………….. 20…

Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. …………………………………………………..….
 REGISTER KUNJUNGAN RUMAH

Kode P-

Puskesmas

Jumlah
Program Nama Kepala
No.
Pelaksana
Tgl
Keluarga
NKK Alamat Anggota Topik Status B/L Metode (Kode) Narasumber
Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU

NIP. ………………………………………………
ER KUNJUNGAN RUMAH

Bulan
Tahun

Lama
Nama & kode Nama
Uraian Pelaksanaan
Lokasi Kegiatan
Media Kesepakatan Kegiatan
Pelaksana
(menit)

12 13 14 15 16 17

Sukabumi, ………………………….. 20…

Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. …………………………..………………
 REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

Kode P-

Puskesmas

Program Nama Kelompok/ Jenis Kelompok/

No. Pelaksana Tgl UKBM/ Institusi UKBM/ Institusi Alamat Jumlah Anggota Topik Status B/L Metode (kode) Narasumber

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU

NIP. ……………………………………..
ER PENYULUHAN KELOMPOK

Bulan
Tahun

Lama
Nama & kode Nama
Narasumber Uraian Pelaksanaan Lokasi Kegiatan Media Kesepakatan Kegiatan
Pelaksana
(menit)

11 12 13 14 15 16 17

Sukabumi, ……………………………………………. 20…

Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. …………………………..………………
 REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN
(UKBM) DAN KELOMPOK MASYARAKAT

Kode P-

Puskesmas

No. Program Nama UKBM/ Jenis Kelompok/ Kelurahan/ Tanggal Metode

Pelaksana Kelompok UKBM/ institusi Kecamatan Pembinaan

1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU

NIP. ………………………………………………
UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT
SYARAKAT

Bulan
Tahun

Uraian Keluaran Petugas

Kegiatan Pelaksana

8 9 10

Sukabumi, ………………………….. 20…

Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. …………………………………………………..….
 REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS

Kode P-

Puskesmas

No. Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Sumber

Pembiayaan

1 2 3 4 5

Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU

NIP. ………………………………………………
KBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS

Bulan
Tahun

Kegiatan UKBM Jumlah Kader Jumlah Kader Dilatih

6 7 8

Sukabumi, ………………………….. 20…

Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. …………………………………………………..….
 REGISTER PELAKSANA ADVOKASI BIDANG KESEHATA

Kode P-

Puskesmas

No Program Pelaksana Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Penggalangan

1 2 3 4 5 6

Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU

NIP. ………………………………………………
AKSANA ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Bulan
Tahun

Sasaran Penggalangan Keluaran Petugas Pelaksana

6 7 8

Sukabumi, ………………………….. 20…

Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. …………………………………………………..….
 REGISTER PELAKSANA PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG K

Kode P-

Puskesmas

Program
No Topik Uraian Topik Tanggal Sasaran Penggalangan
Pelaksana

1 2 3 4 5 6

Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU

NIP. ………………………………………………
TRAAN BIDANG KESEHATAN

Bulan

Tahun

Penggalangan Keluaran Petugas Pelaksana

6 7 8

Sukabumi, ………………………….. 20…

Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. …………………………………………………..….
 REGISTER KELUARAN KEMITRAAN

Kode P-

Puskesmas

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang L

1 2 3 4 5

Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU P

NIP. ………………………………………………
STER KELUARAN KEMITRAAN

Bulan

Tahun

Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

5 6

Sukabumi, ………………………….. 20…

Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. …………………………………………………..….
 REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMAS

Kode P-

Puskesmas

No Jenis Media Tema Pesan

1 2 3

Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU

NIP. ………………………………………………
MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Bulan

Tahun

Sasaran Jumlah

4 5

Sukabumi, ………………………….. 20…

Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. …………………………………………………..….
 Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN

Kode Bulan SEPTEMBER

Puskesmas Sukabumi Tahun 2021

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
Kecamatan Kelurahan Kelurahan Kelurahan Kelurahan
No. Kegiatan CIKOLE CISARUA SUBANGJAYA KEBONJATI. ………….
1 2 3 4 5 6 7
1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat
desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan
2 Jumlah kegiatan penggalangan
kemitraan dengan dunia usaha dan
lintas sektor tingkat desa/kelurahan
dan kecamatan bidang kesehatan

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM

atau kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah 40 33 23

6 Jumlah jenis media yang digunakan
dalam penyebarluasan Informasi
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM
pada kelompok masyarakat
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi [1] Ya
Kesehatan [2] Tidak 1 1 1

2. UKBM yang dibina puskesmas

Jumlah
Alamat Sumber Kegiatan
No. Kelurahan Jenis UKBM Nama UKBM UKBM Pembiayaan UKBM
Kader
1 2 3 4 5 6 7 8

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
 1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik Waspada Covid 19 6

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik PHBS Cuci Tangan 2
Pakai Sabun
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ……. 0

4 DST .......

5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu 0

kesehatan remaja (HIV/AIDS)

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan 0
lingkungan di rumahnya (luar gedung)
2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan 0
lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga 11
kesehatan
2 Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, 0
wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan 0

4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh 0
tenaga kesehatan
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi 0
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama 0
2 Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour 0
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ....... 0

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ....... 0

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ....... 0

G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZAV (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1 Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas 0
dan jaringannya
H. …………………………………………………………………………..
 a. ………

b. ………

c. ………

d. ………

Kepala
Mengetahui
Puskesmas/K Sukabumi, …………………... 20….
epala TU Pelaksana/Petugas ………………….….

dr. Syarifa Nur drg. Selviawati Kurnia

NIP. 19781229 200604 2 011 NIP. 19870107 201903 2 005

Definisi Operasional Formulir 2

No. Jenis Data Definisi Operasional

A. Promosi Kesehatan Umum
1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan Frekuensi pelaksanaan advokasi kepada pengambil kebi
bidang kesehatan tingkat desa/kelurahan atau kecamatan di bidang
kesehatan baik instansi pemerintahan maupun swa
dalam
satu bulan pelaporan.

2 Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan Frekuensi pelaksanaan kunjungan atau pertemuan untuk
lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas s
kesehatan tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
dalam satu bulan pelaporan.
 3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat Frekuensi melaksanakan kegiatan pembinaan (misalnya
fasilitasi, bimbingan teknis, peningkatan kapasitas oleh
petugas Puskesmas kepada UKBM dan forum Peduli
Kesehatan yang diintegrasikan dengan kegiatan
pemberdayaan masyarakat di desa seperti Pertemuan De
Penyegaran dan Orientasi Kader dan Toma, Survey Maw
Diri, Musyawarah Masyarakat Desa, serta pemantauan p
satu bulan pelaporan.

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok Frekuensi penyuluhan kelompok potensial baik di dalam
maupun di luar Puskesmas dalam satu bulan pelaporan

5 Jumlah kunjungan rumah Frekuensi kunjungan rumah/home care untuk eluarga dal
satu bulan pelaporan
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Jumlah jenis media (cetak/elektronik/sosial/ tradisional/l
Informasi ruang) yang digunakan untuk penyebaran informasi kep
masyarakat dalam satu bulan pelaporan

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
Frekuensi melaksanakan kegiatan pembinaan kesehatan
gigi dan mulut masyarakat (dalam bentuk pelatihan kad
penyuluhan di Posyandu, PAUD, Posyandu lansia/Posbin
atau kelompok masyarakat lainnya) dalam
satu bulan pelaporan

8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan Puskemas melaksanakan kegiatan advokasi, penggalanga

kemitraan, pemberdayaan masyarakat, dan penyebarluas
KIE pada satu bulan pelaporan. Apabila Puskesmas tidak
melaksanakan salah satu dari keempat kegiatan tersebut,
berarti Puskesmas belum melakukan Promosi Kesehatan

2. UKBM yang dibina puskesmas

Jenis, strata, dan jumlah UKBM yang diberikan fasilitasi, bimbingan teknis, dan peningkatan kapasitas kader oleh Puskesmas pa
satu bulan pelaporan
1) Nomor urut Cukup jelas
2) Desa/Kelurahan/Kecamatan Cukup jelas
3) Jenis UKBM Jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya
Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK Prata
dll

4) Nama UKBM Nama UKBM misalnya Posyandu

Melati, Poskesdes Sehat Selalu, dll
5) Alamat UKBM Alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/kelur

6) Sumber pembiayaan Sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM,

misalnya dana desa, dana sehat, dll
 7) Kegiatan UKBM
8) Jumlah kader
9) Jumlah kader yang telah dilatih
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya
dengan topik …….
2-4 Dst……………………
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar
gedung)
2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam
gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan
remaja oleh tenaga kesehatan
2 Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja
mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE/penyuluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
Jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya Su
Mawas Diri, enyuluhan, kunjungan rumah, dll
Jumlah kader aktif yang ada di UKBM
Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang
pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan
Frekuensi penyuluhan baik di dalam maupun di luar ged
Puskesmas yang meliputi penyuluhan individu, kunjung
rumah, dan penyuluhan kelompok dengan topik diare ata
terkait diare (topik disesuaikan bisa
Jumlah sekolah setingkat SLTP/SLTA yang dilaksanakan
dibuka pelayanan konseling kesehatan atau penyuluhan
individu bagi murid sekolah tersebut tentang kesehatan
remaja (HIV/AID)
Jumlah pasien yang telah pulang ke rumahnya atau oran
atas indikasi tertentu dikunjungi petugas ke rumahnya ag
mendapat layanan konseling atau penyuluhan untuk
peningkatan kesehatan lingkungan rumahnya
Jumlah pasien yang masih dirawat atau akan pulang, at
orang lain yang datang ke Puskesmas mendapat layanan
konseling atau penyuluhan kesehatan
lingkungan/pengendalian penyakit berbasis lingkungan
ruang konseling/klinik sanitasi atau ruang lain yang se
Jumlah sekolah yang mendapatkan KIE atau penyuluhan
kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan (penyuluhan
kelompok)
Jumlah kelompok remaja di luar sekolah yang mendapat
KIE atau penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga keseh
(penyuluhan kelompok)
Jumlah remaja usia 10-19 tahun yang mendapatkan pela
konseling atau penyuluhan baik didalam gedung maupun
diluar gedung (penyuluhan individu) semua topik
 4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus Sama dengan diatas (nomor 3), yang dimaksud anak dan
baru remaja oleh tenaga kesehatan
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2 Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
Jumlah penduduk mengikuti konseling/penyuluhan kesehatan
perorangan sesuai topik, contohnya:
a. diet
b. berhenti merokok
c. potensi cidera
d. IVA-SADANIS
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZAV (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1 Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan
NAPZA di Puskesmas dan jaringannya
H. …………………………………………………………………………..
1 ............... (judul program promosi kesehatan)
2 a. (sasaran dan metode)
3 b. (sasaran dan metode)
dst ………………
remaja itu memang sampai berusia 18 tahun, tetapi pend
penduduk selalu dibuat dengan rentang waktu 15-19 tahu
Prinsipnya adanya konsistensi dan jelas indikator kinerja
diukur berdasar perbandingan yang mendapat pelayanan
dibagi dengan populasinya sebaiknya dicoret salah satu)
Jumlah remaja usia 10-19 tahun yang mendapatkan pela
konseling atau penyuluhan baik didalam gedung maupun
diluar gedung (penyuluhan individu) tentang kesehatan
reproduksi
SD/MI yang melaksanakan kegiatan sikat gigi bersama d
bawah bimbingan guru
Jumlah murid yang melaksanakan kumur-kumur dengan
larutan yang mengandung flour sesuai dengan indikasi, p
saat pemeriksaan
kesehatan gigi di sekolah
Setiap orang yang mengikuti konseling perorangan atau
penyuluhan perorangan untuk masalah diet, berhenti
merokok, potensi cedera dan IVA-SADANIS
Kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa dan NAPZA yang
dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya. Sasarannya
adalah anak usia sekolah, remaja, usia dewasa termasuk
kelompok ibu hamil dan menyusui, serta lansia
Promosi kesehatan dilakukan oleh semua program keseh
dengan sasaran sesuai prioritas program. Kegiatan dan h
kegiatan wajib dicatat dalam formulir, dan register prom
kesehatan yang sesuai, dan dilaporkan dalam laporan bu
ini.
Laporan promosi kesehatan sesuai sasaran dan metode
Laporan promosi kesehatan sesuai sasaran dan metode
 Formulir 2
LANAN PROMOSI KESEHATAN

Kelurahan

Jumlah

96

Jumlah
Kader yang
telah dilatih
9

JUMLAH
3
 6

maja
11

0
0

0
0
yakit Tidak Menular
0

(Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)

0

…………..
 Sukabumi, …………………... 20….
Pelaksana/Petugas ………………….….

drg. Selviawati Kurnia

NIP. 19870107 201903 2 005

isi Operasional Formulir 2

Definisi Operasional

Kelurahan
Frekuensi pelaksanaan advokasi kepada pengambil kebijakan
tingkat desa/kelurahan atau kecamatan di bidang
kesehatan baik instansi pemerintahan maupun swasta
dalam
satu bulan pelaporan.

Frekuensi pelaksanaan kunjungan atau pertemuan untuk

penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor
tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
dalam satu bulan pelaporan.
 Frekuensi melaksanakan kegiatan pembinaan (misalnya
fasilitasi, bimbingan teknis, peningkatan kapasitas oleh
petugas Puskesmas kepada UKBM dan forum Peduli
Kesehatan yang diintegrasikan dengan kegiatan
pemberdayaan masyarakat di desa seperti Pertemuan Desa,
Penyegaran dan Orientasi Kader dan Toma, Survey Mawas
Diri, Musyawarah Masyarakat Desa, serta pemantauan pada
satu bulan pelaporan.

Frekuensi penyuluhan kelompok potensial baik di dalam

maupun di luar Puskesmas dalam satu bulan pelaporan

Frekuensi kunjungan rumah/home care untuk eluarga dalam

satu bulan pelaporan
Jumlah jenis media (cetak/elektronik/sosial/ tradisional/luar
ruang) yang digunakan untuk penyebaran informasi kepada
masyarakat dalam satu bulan pelaporan

Frekuensi melaksanakan kegiatan pembinaan kesehatan

gigi dan mulut masyarakat (dalam bentuk pelatihan kader,
penyuluhan di Posyandu, PAUD, Posyandu lansia/Posbindu
atau kelompok masyarakat lainnya) dalam
satu bulan pelaporan

Puskemas melaksanakan kegiatan advokasi, penggalangan

kemitraan, pemberdayaan masyarakat, dan penyebarluasan
KIE pada satu bulan pelaporan. Apabila Puskesmas tidak
melaksanakan salah satu dari keempat kegiatan tersebut,
berarti Puskesmas belum melakukan Promosi Kesehatan

bimbingan teknis, dan peningkatan kapasitas kader oleh Puskesmas pada

Cukup jelas
Cukup jelas
Jenis UKBM beserta tahapannya (apabila ada) misalnya
Posyandu Mandiri, Posbindu, Poskesdes, Pos UKK Pratama,
dll

Nama UKBM misalnya Posyandu

Melati, Poskesdes Sehat Selalu, dll
Alamat UKBM yang terdiri dari jalan, nomor, desa/kelurahan

Sumber anggaran untuk pelaksanaan kegiatan UKBM,

misalnya dana desa, dana sehat, dll
 Jenis kegiatan yang dilakukan oleh UKBM, misalnya Survei
Mawas Diri, enyuluhan, kunjungan rumah, dll

Jumlah kader aktif yang ada di UKBM

Jumlah kader yang telah dilatih atau diorientasi tentang
pemberdayaan masyarakat dalam semua topik kesehatan

Frekuensi penyuluhan baik di dalam maupun di luar gedung

Puskesmas yang meliputi penyuluhan individu, kunjungan
rumah, dan penyuluhan kelompok dengan topik diare atau
terkait diare (topik disesuaikan bisa

Jumlah sekolah setingkat SLTP/SLTA yang dilaksanakan atau

dibuka pelayanan konseling kesehatan atau penyuluhan
individu bagi murid sekolah tersebut tentang kesehatan
remaja (HIV/AID)

Jumlah pasien yang telah pulang ke rumahnya atau orang lain

atas indikasi tertentu dikunjungi petugas ke rumahnya agar
mendapat layanan konseling atau penyuluhan untuk
peningkatan kesehatan lingkungan rumahnya

Jumlah pasien yang masih dirawat atau akan pulang, atau

orang lain yang datang ke Puskesmas mendapat layanan
konseling atau penyuluhan kesehatan
lingkungan/pengendalian penyakit berbasis lingkungan di
ruang konseling/klinik sanitasi atau ruang lain yang sesuai

maja
Jumlah sekolah yang mendapatkan KIE atau penyuluhan
kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan (penyuluhan
kelompok)

Jumlah kelompok remaja di luar sekolah yang mendapatkan

KIE atau penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
(penyuluhan kelompok)

Jumlah remaja usia 10-19 tahun yang mendapatkan pelayanan

konseling atau penyuluhan baik didalam gedung maupun
diluar gedung (penyuluhan individu) semua topik
 Sama dengan diatas (nomor 3), yang dimaksud anak dan
remaja itu memang sampai berusia 18 tahun, tetapi pendataan
penduduk selalu dibuat dengan rentang waktu 15-19 tahun .
Prinsipnya adanya konsistensi dan jelas indikator kinerja
diukur berdasar perbandingan yang mendapat pelayanan
dibagi dengan populasinya sebaiknya dicoret salah satu)

Jumlah remaja usia 10-19 tahun yang mendapatkan pelayanan

konseling atau penyuluhan baik didalam gedung maupun
diluar gedung (penyuluhan individu) tentang kesehatan
reproduksi

SD/MI yang melaksanakan kegiatan sikat gigi bersama di

bawah bimbingan guru
Jumlah murid yang melaksanakan kumur-kumur dengan
larutan yang mengandung flour sesuai dengan indikasi, pada
saat pemeriksaan
kesehatan gigi di sekolah
yakit Tidak Menular
Setiap orang yang mengikuti konseling perorangan atau
penyuluhan perorangan untuk masalah diet, berhenti
merokok, potensi cedera dan IVA-SADANIS

(Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)

Kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa dan NAPZA yang
dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya. Sasarannya
adalah anak usia sekolah, remaja, usia dewasa termasuk
kelompok ibu hamil dan menyusui, serta lansia
…………..
Promosi kesehatan dilakukan oleh semua program kesehatan
dengan sasaran sesuai prioritas program. Kegiatan dan hasil
kegiatan wajib dicatat dalam formulir, dan register promosi
kesehatan yang sesuai, dan dilaporkan dalam laporan bulanan
ini.

Laporan promosi kesehatan sesuai sasaran dan metode

Laporan promosi kesehatan sesuai sasaran dan metode

 Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROMOSI KESEHATAN

Kode

Puskesmas

1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa/Kelurahan yang Memanfaatkan Dana Desa/Kelurahan untuk UKBM
No. Total Dana Desa/ Kegiatan untuk Jumlah Angg
Nama Desa/Kelurahan
Kelurahan mendukung Kesehatan Menduk
1 2 3 4

b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas

Posyandu

Posyandu Lansia
Posbindu PTM

Pos TB Desa/
Kelurahan
Poskesdes
Purnama
Pratama

Mandiri
Madya

No. Desa/Kelurahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah

c. Kemitraan Bidang Kesehatan

No. Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan
1 2 3 4
 Mengetahui
Kepala Puskesmas/Kepala TU

NIP. …………..…………………………..……

Laporan Tahunan Program Promosi Kesehatan

a. Sumber Data
a) Register Pemberdayaan Masyarakat dalam Penguatan UKBM dan Kelompok Masyarakat
b) Register UKBM yang Dibina Puskesmas UKBM yang Dibina Puskesmas
c) Register Penggalangan Kemitraan Bidang Kesehatan
d) Register Keluaran Kemitraan Bidang Kesehatan
e) Register Desa yang Memanfaatkan Dana Desa/Kelurahan 10% untuk UKBM
SEHATAN

Tahun

Jumlah Anggaran Kegiatan untuk

Presentase (%)
Mendukung Kesehatan
5 6=5/3*100
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
UKBM Lainnya

Jumlah Kader

Jumlah Kader
yang dilatih
Poskestren
Posmaldes

Pos UKK

11 12 13 14 15 16

Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

5 6
 Sukabumi, …………………... 20….
Pelaksana/Petugas ………………….….

NIP. ……………………………………………

Kesehatan

rakat