Kop Surat

Tempat, tanggal
Kepada :
Yth. ……………………….
Di tempat,
Nomor : .......................................................
Sifat : .......................................................
Lampiran : ......................................................
Hal : .......................................................

Sehubungan dengan akan dilaksanakan ......................... terkait dengan ............................,

maka seluruh staf puskesmas diharapkan hadir pada :
Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Pipimpinan rapat :
Demikian atas perhatian dan kehadiran saudara disampaikan terima kasih.

Tempat, tanggal
Kepala Puskesmas ABCD

...........................................................
NIP. ...................................................
 KOP PUSKESMAS ABCD

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENYESUAIAN RENCANA KEGIATAN BERDASARKAN HASIL
PERBAIKAN
Tanggal :
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ABCD

TTD

NAMA
NIP
 KOP PUSKESMAS ABCD

Notulen Kegiatan Nama Kegiatan : PELAKSANAAN PENYESUAIAN RENCANA

KEGIATAN BERDASARKAN HASIL PERBAIKAN
Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Susunan Acara

Notulen
Sebelumnya
Pembahasan
Kesimpulan

Rekomendasi

Notulen
 KOP PUSKESMAS ABCD
PELAKSANAAN PENYESUAIAN RENCANA KEGIATAN BERDASARKAN HASIL
PERBAIKAN
(BULAN DAN TAHUN PELAKSANAAN)

FOTO 1

FOTO 2