PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PACING
Jln. Raya Jatisari - Pacing Desa Pacing Kec. Jatisari
Email : pkm_pacing@karawangkab.go.id

DAFTAR KEPALA KELUARGA

PELAKSANAA SURVEI MAWAS DIRI
KEGIATAN PENINGKATAN BANTUAN OPRASIONAL KESEHATAN PADA
PUSKESMAS PACING TAHUN 2021
KARAWANG, TANGGAL...........................
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20

Karawang,..................2021
Pelaksana

(...................................)
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Dasar Penugasan :
Nama Petugas/Tim :
Tujuan Perjalanan :
Maksud Perjalanan : Survei Mawas Diri
Tanggal Perjalanan :
Hasil Kunjungan :

Kesimpulan Saran Perbaikan :

Karawang,...................2021
Pelapor

(........................)

Lokasi yang Dikunjungi

(....................................)