DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl.H.Murni No.27.Ketapang – 78812 Telp. (0534) 32567
No..............................................
Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Tempat :
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
Pelasana :
Metode/ Teknologi;
Pelaksana,
(..............................)
NIP.