Anda di halaman 1dari 1

Halaman 4

U/pelaksana (siklus PDCA roda ke 2 sdt)

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDONDONG
Jl.H.Murni No.27.Ketapang – 78812 Telp. (0534) 32567

LAPORAN PELAKSANAAN RENCANA TINDAK LANJUT PROGRAM UKM

No..............................................

Kegiatan :

Hari/Tanggal :

Tempat :
PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
Pelasana :

Laporan Kegiatan : Sasaran ;

Komunikasi, Koordinasi, Informasi;

Metode/ Teknologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Pelaksana,

(..............................)

NIP.

Anda mungkin juga menyukai