PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS TELUK BATANG
Alamat:Jalan.A.Yani Teluk Batang Kec.Teluk Batang Kab. Kayong Utara Kode Pos : 78856

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

No………/PKM-TLB/2019

Kegiatan : Penyuluhan Nafza

Hari/tanggal : Senin, 12 Januari 2019, Jam ; 09.00.s/d 11.00
Tempat : Desa Alur bandung
Pelaksana : Demiati, SKM

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

Kegiatan dilakukan di gedung serbaguna Desa Alur bandung, Remaja Desa Alur Bandung
acara diawali pada Pukul 09.11 WIB dengan pembukaan oleh sebanyak 32 Orang
Sekretaris Desa kemudian dilanjutkan dengan penyampaian
materi oleh Kapolsek Teluk batang pada Pukul 09.42 WIB
dengan memaparkan materi mengenai aspek Hukum
penggunaan NAPZA serta saknsi penggunaan Napza. Kemudian Komunikasi,koordinasi,informasi;
selanjutnya dilanjutkan dengan diskusi Tanya jawab dan pada
Pukul 10.11 WIB penyampaian materi NAPZA dari aspek
Kesehatan.
- PROSES
- CAPAIAN KINERJA Metode / tehnologi;
- MASALAH / HAMBATAN DLM PELAKSANAAN Metode Tanya jawab, tekhnologi
yang digunakan infokus

LP terkait; Peran LP;

Promosi Kesehatan Memberikan Penyuluhan, membagikan brosur dan pamflet

LS terkait; Peran LS;

Polisi, Pemerintahan Desa Kepolisian berperan : Memberikan pengetahuan NAPZA dari aspek
hukum beserta sanksinya, kemudian melakukan pengamanan
terhadap penyalahgunaan narkoba diwilayah Kecamatan Teluk batang.
Pemerintahan Desa : bertugas memfasilitasi kegiatan penyuluhan
Narkoba dan Pelaporan penyalahgunaan Narkoba yang terjadi Desa,
selain itu juga memfasilitasi untuk melakukan deteksi dini
penyalahgunaan Narkoba
Umpan Balik dari sasaran;
Kalau bisa penyuluhannya menggunakan media gambar

Rekomendasi;
Menyediakan N Focus

Pelaksana,

(............................)
Nip....................................
 No. Dok Laporan;
Pelaksana keg;
MONITORING UKM PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;PJM UKM
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal Monitoring;

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas
Tersedia kebijakan internal
Tersedia pedoman/panduan/KAK
INPUT Tersedia prosedur
Tersedia jadwal/ rencana
Tersedia alat/kit
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada
Ketepatan petugas
Ketepatan dengan kebijakan internal
Ketepatan sasaran
Ketepatan waktu
Ketepatan tempat kegiatan
Ketepatan dengan
PROSES
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur
Ketepatan dengan alat/kit yang
digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan Kl ada
kegiatan..dst

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

OUTPUT

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

MASALAH :

PENYEBAB
:
MASALAH

RTL :

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
 LOGO No. Dok Laporan;
PUSK/KAB RENCANA TINDAK Halaman 3
PelaksanaDisusun
keg; pelaksana dan PJ program

LANJUT UKM Pelaksana Monitoring;

PJ/koordinator;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

RENCANA TINDAK WAKTU

NO. MASALAH TARGET RTL KET
LANJUT PELAKSANAAN
1.
2.
3.

PJ Program PJ UKM,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................
Nip..........................

CATATAN:

MELIHAT FORMAT DIATAS, MAKA SETIAP PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DILAPANGAN HARUS
DITUGASKAN MINIMAL 2 ORANG UNTUK SATU JENIS KEGIATAN, satu sebagai pelaksana-satu sebagai
petugas monitoring/supervisor
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TELUK BATANG
Alamat:Jalan.A.Yani Teluk Batang Kec.Teluk Batang Kab. Kayong Utara Kode Pos : 78856

Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM

No………/PKM-TLB/2019

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran ;

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Pelaksana,

(............................)
Nip....................................