PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
Email.pkm_dj@yahoo.com Hp. 082155030805 Kode Pos 78615

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

No.................................

Kegiatan : AKSI BERGIZI

Hari/tanggal : SENIN, 20 MARET 2023 Jam 08.00 s/d 11.00 WIB

Tempat : SMP 4 SINTANG

Pelaksana : 1. Agustina Victoria Vania, S.Keb,Bd
2. Sri Nurhayati, A.Md.Gz

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

Seluruh ibu hamil di wilayah kerja
Aksi bergizi Polindes Tanjung Kelansam

Identifikasi Resiko yang

ditemukan:
Rapid test tidak akurat
Komunikasi, koordinasi,
informasi;

Pemberitahuan melalui petugas

Polindes dan kader
Metode / tehnologi;

Pemeriksaan kehamilan
Pemeriksaan rapid test

LP terkait; Peran LP;

Laboratorium - Melakukan pemeriksaan rapid test terhadap bumil

LS terkait; Peran LS;

Kepala Desa Menghimbau masyarakat untuk peka akan adanya bumil
yang belum melakukan pemeriksaan kehamilan ke fasyankes

Umpan Balik dari sasaran;

- Kegiatan dilaksanakan rutin

Rekomendasi;

Pelaksana,

Agustina Victoria Vania, S.Keb,Bd

Nip. 198708082010012022

1
 No. Dok Laporan;
Pelaksana keg;
MONITORING UKM PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal Monitoring;

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas Sesuai
Tersedia kebijakan internal Ya
Tersedia pedoman/panduan/KAK Ya
INPUT Tersedia prosedur Ya
Tersedia jadwal/ rencana Ya
Tersedia alat/kit Ya
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Tidak Kl ada
Ketepatan petugas Sesuai
Ketepatan dengan kebijakan internal Sesuai
Ketepatan sasaran Sesuai
Ketepatan waktu Sesuai
Ketepatan tempat kegiatan Sesuai
Ketepatan dengan Sesuai
PROSES
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur Sesuai METODE SAMPLING
Ketepatan dengan alat/kit yang
digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan Kl ada
kegiatan..dst

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

100% Tercapai

OUTPUT 100%

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

MASALAH :

PENYEBAB
:
MASALAH

RTL :

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring,

Agustina Victoria Vania, S.Keb,Bd Merry Silalahi, A.Md.Keb

Nip. 198708082010012022 Nip. 198805302017042008

2
 No. Dok Laporan;
RENCANA TINDAK Pelaksana keg;

LANJUT UKM Pelaksana Monitoring;

PJ/koordinator;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

RENCANA WAKTU
NO. MASALAH TARGET RTL KET
TINDAK LANJUT PELAKSANAAN

PJ Program PJ UKM,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................
Nip.......................…

3
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
Email.pkm_dj@yahoo.com Hp. 082155030805 Kode Pos 78615

Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran ;

Identifikasi resiko yg ditemukan;

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Pelaksana,

(............................)
Nip....................................

4
DOKUMENTASI ANC SATELIT
TANJUNG KELANSAM
TANGGAL 14 MARET 2023