DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG

UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN

JALAN GAJAH MADA NO: 374 TELP. (0534) 31977 KETAPANG
`Halaman 1
u/pelaksana

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

Identifikasi Resiko yang

ditemukan:

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Rekomendasi;

Pelaksana,

(............................)
Nip....................................
 Halaman 2

u/pj program

No. Dok Laporan;

Pelaksana keg;
MONITORING UKM PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal Monitoring;

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas
Tersedia kebijakan internal
Tersedia pedoman/panduan/KAK
INPUT Tersedia prosedur
Tersedia jadwal/ rencana
Tersedia alat/kit
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada
Ketepatan petugas
Ketepatan dengan kebijakan internal
Ketepatan sasaran
Ketepatan waktu
Ketepatan tempat kegiatan
Ketepatan dengan
PROSES
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur METODE SAMPLING
Ketepatan dengan alat/kit yang
digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan Kl ada
kegiatan..dst

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

OUTPUT

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

MASALAH :

PENYEBAB
:
MASALAH

RTL :

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
 Halaman 3

Disusun pelaksana dan PJ

program
No. Dok Laporan;
RENCANA TINDAK Pelaksana keg;

LANJUT UKM Pelaksana Monitoring;

PJ/koordinator;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

RENCANA TINDAK WAKTU

NO. MASALAH TARGET RTL KET
LANJUT PELAKSANAAN
1.
2.
3.

PJ Program PJ UKM,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................
Nip..........................

CATATAN:

MELIHAT FORMAT DIATAS, MAKA SETIAP PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DILAPANGAN HARUS
DITUGASKAN MINIMAL 2 ORANG UNTUK SATU JENIS KEGIATAN, satu sebagai pelaksana-satu sebagai
petugas monitoring/supervisor

FORM KE-3 DILENGKAPI DENGAN MATRIK JADWAL RTL

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG
UPTD PUSKESMAS SUKABANGUN
Jln. Gajah Mada No. 374 Desa Sukabangun

Halaman 4

u/pelaksana (siklus PDCA roda ke 2 dst)

Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM

No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran ;

Identifikasi resiko yg ditemukan;

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Pelaksana,

(............................)
Nip....................................