PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang – Margamulya - Bongas
Kode Pos 45252 email : pkmbongas@yahoo.com telp 085315229191

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ................................................... Jam : ...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran (Yang dikunjungi / hadir ) :

Identifikasi Resiko yang ditemukan :

Komunikasi, koordinasi, informasi :

Metode / tehnologi :

LP terkait : Peran LP :

LS terkait Peran LS :

Umpan balik dari sasaran :

Rekomendasi :

Sasaran Pelakasana

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. ……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BONGAS
Jln. Raya Gebangmampang – Margamulya - Bongas
Kode Pos 45252 email : pkmbongas@yahoo.com telp 085315229191

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ................................................... Jam : ...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran (dikunjungi / hadir) :

Identifikasi Resiko yang ditemukan :

Komunikasi, koordinasi, informasi :

Metode / tehnologi :

LP terkait : Peran LP :

LS terkait Peran LS :

Umpan balik dari sasaran :

Rekomendasi :

Sasaran Pelakasana
TTD

1. ....................................... ............................
NIP.

(…………………………………………) 2. ....................................... ............................

NIP.
 No. Dok Laporan :
Pelaksana keg :
MONITORING UKM PJ/ Koordinator :
Pelaksana Monitoring :
Kegiatan : …............................... (hal 1) Tanggal Monitoring :

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas
Tersedia kebijakan internal
Tersedia pedoman/panduan/KAK
INPUT Tersedia prosedur
Tersedia jadwal/ rencana
Tersedia alat/kit
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada
Ketepatan petugas
Ketepatan dengan kebijakan internal
Ketepatan sasaran
Ketepatan waktu
Ketepatan tempat kegiatan
PROSES
Ketepatan dengan
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur METODE SAMPLING
Ketepatan dengan alat/kit yang digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

OUTPUT

KESIMPULAN/REKOMENDASI : (diisi oleh PJ Program)

MASALAH :

PENYEBAB
:
MASALAH

RTL :

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………
 No. Dok Laporan :
RENCANA TINDAK Pelaksana keg :
Pelaksana Monitoring :
LANJUT UKM
PJ/coordinator :
Kegiatan : .................................. (hal 1) Tanggal RTL dibuat :

RENCANA WAKTU
NO. MASALAH TARGET RTL KET
TINDAK LANJUT PELAKSANAAN
1.

2.

3.

PJ Program PJ UKM,

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. …………………………………… NIP. ……………………………………

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(…………………………………………)
NIP. ……………………………………