PelaksanaKegiatan :

Penanggungjawab/Koordinator:
MONITORING

Tanggal monitorig

Kegiatan Monitoring :

Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas

Tersedia Surat Tugas

Tersedia RencanaKegiatan /
KAK / SOP

PROSES Ketepatan Waktu

Ketepatan Sasaran program

Ketepatan tempat sasaran

Ketepatan petugas pelaksana

Ketepatan sarana yang digunakan

Ketepatan dengan rencana kerja

Ketepatan dengan prosedur kerja

KesimpulanHasil
OUTPUT hasilcapaian
monitoring :
kegiatan

Catatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Pelaksana Monitoring dan evaluasi Kediri, …………………………..
PelaksanaKegiatan

(………………………………………….) (………………………………………….)
2
 WaktuPenyel
No HasilKajian Kegiatan Pelaksana Sasaran Keterangan
esaian

RENCANA TINDAK LANJUT

1
Mengetahui,
KepalaUPTD Puskesmas ….. Kediri,………..…………
 NoDokumen:

Penanggungjawab :
TINDAK LANJUT
Koordinator:

Kegiatan : TanggalMonev :

Target
No Kegiatan RealisasiPenyelesaian IndikatorHasil BuktiDokumen Keterangan
Penyelesaian

2
 KoordinatorUpaya Kediri, …………………………..
Penanggungjawab

(………………………………………….) (………………………………………….)