LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA
KEPALA SMP NEGERI / SWASTA
TAHUN 2023

Nama Sekolah : …………………………………..

NSS : ……………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………
……………………………………
Desa/ Kelurahan : …………………………………….
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten : ……………………………………
Provinsi : …………………………………….

Nama Kepala SMP : …………………………………………………

NIP : …………………………………………………
NUPTK : …………………………………………………
NRG : …………………………………………………

1
 Formulir Registrasi Tim PKKS

A. IDENTITAS INDIVIDU
1. Nama : .......................................................................................................
NIP : ....................................................................................................... :
Jabatan : .......................................................................................................
2. Nama : .......................................................................................................
NIP : ....................................................................................................... :
Jabatan : .......................................................................................................
3. Nama : .......................................................................................................
NIP : ......................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................

4. IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi : .......................................................................................................
Telp./Fax. : .......................................................................................................
Kelurahan : .......................................................................................................
Kecamatan : .......................................................................................................
Kab./Kota : .......................................................................................................
Provinsi : .......................................................................................................

Formulir Registrasi Kepala Sekolah

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : .......................................................................................................
NIK/No.KTP : .......................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................................................
Pangkat/Gol.Ruang/Jabatan : .......................................................................................................
TMT sebagai Guru : .......................................................................................................
TMT sebagai Kepala Sekolah : .......................................................................................................
Masa Kerja : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................................................................
Jenis Guru : .......................................................................................................
Tugas Guru : .......................................................................................................
Tugas Tambahan Mengajar : □ Ya □ Tidak
Kepala SILN : □ Ya □ Tidak

B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : ......................................................................................................
NPSN : ......................................................................................................
Telp./Fax. : ......................................................................................................
Kelurahan : . ....................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................
Kab./Kota : ......................................................................................................
Provinsi : ......................................................................................................

2
 Formulir Master Data PK Kepala Sekolah

MASTER DATA PKKS

Mohon dilengkapi data berikut demi kelancaran proses penilaian kinerja kepala sekolah

1 Jumlah guru seluruhnya :

2 Jumlah siswa seluruhnya :

3 Jumlah rombongan belajar seluruhnya :

4 Jumlah mata pelajaran seluruhnya :

5 Target angka kredit dari pelaksanaan PKB :

6 Target angka kredit dari kegiatan penunjang :

3

1. Pelaksanaan Tugas Pokok
1.1 Manajerial
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program
BUTIR PENILAIAN
1. Kepala Sekolah menyusun
Rencana Kerja Jangka
Menengah (RKJM) yang
memuat rumusan Visi Sekolah,
Misi sekolah, Tujuan sekolah,
Strategi pencapaian tujuan.
2. Kepala Sekolah menyusun
Rencana Kerja Tahunan (RKT)
yang dinyatakan dalam
Rencana Kegiatan dan
Anggaran Sekolah (RKAS)
yang melibatkan pemangku
kepentingan melalui langkah
perumusan, reviu, dan
penetapan.
1 Jumlah skor yang diperoleh
1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan
1.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan
BUTIR PENILAIAN
3. Kepala Sekolah memfasilitasi Metode:
berbagai kegiatan untuk
memotivasi siswa agar
memiliki perilaku dan
mengembangkan sikap orang
beriman melalui pembiasaan
(budaya sekolah), keteladanan
dalam menghayati , dan
mengamal-kan sesuai dengan
ajaran agama yang dianut.
Formulir Penilaian Sasaran Kerja Kepala Sekolah
METODE PENILAIAN
BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
Metode:  Dokumen Rencana Kerja Jangka
o Studi dokumen Menengah (RKJM)
o Wawancara  RKJM Memuat rumusan visi
 RKJM Memuat rumusan misi
Penskoran:
 RKJM Memuat rumusan tujuan
dan strategi
n
Skor : x4  Berita acara perumusan
N
 Berita Acara reviu
Keterangan:  Berita Acara penetapan
n : jumlah bukti teridentifikasi  Daftar hadir kegiatan
N : jumlah bukti maksimal perumusan
 Daftar Hadir Kegiatan Reviu
 Daftar Hadir penetapan.
Metode:  RKT dan/atau RKAS
o Studi dokumen  Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang
o Wawancara menggunakan instrumen Akreditasi atau
SPMI atau instrumen lainnya.
Penskoran:
 Berita acara perumusan
 Berita Acara reviu
n
Skor : x4  Berita Acara penetapan
N
 Ditetapkan oleh kepala sekolah
Keterangan:  Daftar hadir pihak yang terlibat (warga
n : jumlah bukti teridentifikasi sekolah, komite sekolah, dan pihak-
N : jumlah bukti maksimal pihak pemangku kepentingan lain).
METODE PENILAIAN
BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
 Program sekolah yang telah dituangkan
○ Studi dokumen dalam RKT/RKAS misalnya: PPK.
○ Wawancara Kegiatan keagamaan, ibadah.
○ Observasi lingkungan tentang  Integrasi pengembangan sikap beriman
aktivitas yang dilakukan oleh siswa dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam
baik dalam kegiatan intrakurikuler, kegiatan pembelajaran tertuang dalam
kokurikuler, dan ekstrakurikuler. RPP.
 Integrasi pengembangan sikap beriman
○ Observasi aktivitas guru, tenaga
kependidikan, pengurus OSIS, dan dan bertakwa kepada Tuhan YME dalam
pelaksanaan pembelajaran.
komite sekolah.
 Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler
Penskoran: keagamaan dalam penumbuhan sikap
religius siswa.
n  Pembiasaan berdoa setiap memulai dan
Skor : x4 mengakhiri kegiatan.
N  Melaksanakan kegiatan ibadah.
4

4. Kepala sekolah memfasilitasi
berbagai kegiatan untuk
menumbuhkan sikap sosial
dengan karakter jujur dan
bertanggungjawab, peduli,
gotong- royong dan
demokratis, percaya diri, serta
nasionalisme
5. Kepala sekolah memiliki
program gerakan literasi yang
mencerminkan sikap
pembelajar sejati sepanjang
hayat diwujudkan dalam
aktivitas pembelajaran baik
di dalam kelas maupun di luar
kelas, melalui pembiasaan
program tersebut.
6. Kepala sekolah memfasilitasi
kegiatan siswa untuk
menumbuhkan perilaku
yang mencerminkan sikap
sehat jasmani dan rohani,
setiap siswa terlibat dalam
seluruh kegiatan baik
intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler melalui
kegiatan kesiswaan, berupa :
olah raga, seni, kepramu-
kaan, UKS, Keagamaan, dan
mengikutsertakan atau
mengadakan lomba yang
terkait dengan kesehatan
jasmani dan rohani.
7. Kepala Sekolah memfasilitasi
kegiatan siswa untuk
memiliki pengetahuan faktual,
konseptual, prosedural, dan
metakognitif.
Keterangan:
n : jumlah bukti teridentifikasi
N : jumlah bukti maksimal
Metode:
○ Studi dokumen
○ Observasi aktivitas siswa
terkait dengan pengembangan
karakter melalui kegiatan
intrakurikuler, kokurikuler, dan
ekstrakurikuler.
○ Wawancara dengan wali kelas,
guru BK, dan siswa.
Penskoran:
n 
Skor : x4
N sekolah
Keterangan:
n : jumlah bukti teridentifikasi
N : jumlah bukti maksimal
Metode:
○ Studi dokumen
○ Observasi aktivitas siswa terkait
dengan pelaksanaan gerakan
literasi.
○ Wawancara dengan kepala sekolah/
madrasah, guru, tenaga
kependidikan, pengurus OSIS, dan
komite sekolah.
Penskoran:
n terkait dengan literasi.
Skor : x4
N (berupa puisi, artikel, biografi, sejarah,
Keterangan:
n : jumlah bukti teridentifikasi
N : jumlah bukti maksimal
Metode:
○ Studi dokumen program, laporan,
dan dokumentasi.
○ Wawancara wakil kepala sekolah
bidang kesiswaan, pembina dan
pengurus OSIS, Siswa, dan Komite
sekolah.
○ Observasi lingkungan sekolah
yang meliputi kantin, UKS, dan
aktivitas lain yang relevan.
Penskoran:
n 
Skor : x4
N raga dan seni.
Keterangan:
n : jumlah bukti teridentifikasi
N : jumlah bukti maksimal
Metode:
○ Studi dokumen
○ Observasi: proses kegiatan
pembelajaran di kelas atau di luar kls.
○ Observasi sarana dan prasarana
yang berkaitan dengan keg pemb.
○ Wawancara guru dan siswa.
5
 Program sekolah yang telah dituangkan
dalam RKT/RKAS misalnya: GLS,
ekstrakurikuler Pendidikan
Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
lainya.
 Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir,
atau bukti lain)
 Catatan konselor/guru BK.
 Jurnal siswa dan guru.
 Menumbuhkan sikap saling
menolong/berempati.
Menghormati perbedaan.
 Antri saat bergantian memakai fasilitas
 Berpakaian sopan sesuai aturan Sek
 Mengucapkan salam saat msk. kls
 Sikap santun dalam berbicara dan
berperilaku.
 Dokumen Rencana Program Literasi yang
tertuang dalam RKT/RKAS
 Dokumen Penilaian Progr.Literasi.
 Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan
literasi.
 Disediakan waktu yang cukup untuk
kegiatan literasi.
 Membaca/menulis buku dan bacaan
lainnya di ruang baca/pojok baca/tempat
yang tersedia.
 Laporan Penyelenggaraan lomba yang
 Pajangan/Display karya tulis siswa
dan lain-lain) dan merotasi secara
berkala.
 Penghargaan terhadap prestasi siswa
secara berkala.
 Laporan Pelatihan tentang literasi.
 Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir,
atau dokumen pelaksanaan lain)
 Dokumen Program kegiatan kesiswaan
 Laporan kegiatan kesiswaan.
 Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam
pembelajaran, ekstrakurikuler wajib
maupun pilihan
 Kegiatan UKS yang meliputi kantin
sehat, bina mental untuk pencegahan
NAPZA (Narkotika, Alkohol,
Psikotropika, dan Zat Adiktif),
HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-
lain.
Keikutsertaan dalam lomba bidang olah
 Catatan perkembangan siswa dari guru
PJOK/wali kelas/kep.sek
 Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
 Dokumen RPP setiap mata pelajaran
 Bahan ajar/Lembar Kerja
 Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
 Laporan kegiatan dan dokumentasi
kegiatan ekstrakurikuler pendalaman

8. Kepala sekolah memfasilitasi
siswa untuk memiliki
keterampilan berpikir dan
bertindak kreatif, produktif,
kritis, mandiri, kolaboratif,
dan komunikatif melalui
pengalaman pembelajaran di
dalam dan atau di luar kelas,
misalnya praktik di
laboratorium; penelitian
sederhana; studi wisata;
seminar atau workshop;
peragaan atau pameran; dan
pementasan karya seni.
9. Kepala Sekolah Meningkatkan
prestasi belajar siswa dalam
nilai Asesmen Akhir
10. Kepala Sekolah
Meningkatkan prestasi
siswa dalam lomba
bidang akademik
11. Kepala Sekolah
Meningkatkan prestasi
siswa pada bidang non
Penskoran: kompetensi pengetahuan.
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n : jumlah bukti teridentifikasi
N : jumlah bukti maksimal
Metode:  Dokumen Siabus
○ Studi dokumen  RPP
○ Observasi : Proses pembelajaran  Laporan praktik (yang telah dibuat
baik kegiatan intrakurikuler, siswa).
kokurikuler, dan ekstrakurikuler;
dan Proses pembelajaran di
 Laporan penelitian yang telah dibuat
Laboratorium. siswa
○ Wawancara: Guru dan Siswa.  Produk yang dibuat siswa
 Hasil Penialian Portofolio Siswa
Penskoran:  Hasil Penilaian Praktik Siswa
 Hasil Penialian Produk
n  Hasil Penialian Proyek
Skor : x4
N  Laporan pelaksanaan studi wisata,
seminar, workshop, peragaan, pameran,
Keterangan: dan pementasan karya seni, dan lain-lain.
n : jumlah bukti teridentifikasi
N : jumlah bukti maksimal
Asesmen Sekolah dan ASPD 3 tahun ○ Selama dua tahun terakhir, rata-rata nilai
terakhir. Asesmen Sekolah dan ASPD mengalami
kenaikan
○ Selama dua tahun terakhir, rata-rata nilai
Asesmen Sekolah atau ASPD mengalami
kenaikan
○ Selama dua tahun terakhir, rata-rata nilai
Asesmen Sekolah atau ASPD tetap
○ Selama dua tahun terakhir, rata-rata
Asesmen Sekolah atau ASPD mengalami
penurunan
Studi Dokumen : Prestasi
Catatan Dokumen prestasi siswa. Tahun Lalu Tahun Ini
Akademik
Mengamati piagam penghargaan, trofi
dan sejenisnya. Jumlah Prestasi
Lomba Akademik
Wawancara :
Melakukan wawancara dengan siswa Tingkat Nasional
dan guru. Jumlah Prestasi
Penskoran: Lomba Akademik
Tingkat Provinsi
 Skor 4: Jumlah peserta didik yang Jumlah Prestasi
berprestasi di tingkat Nasional,
Lomba Akademik
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
Tingkat
sangat baik dari tahun sebelumnya
Kabupaten/Kota
 Skor 3: Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Nasional
dan/atau Provinsi, Kab/Kota
meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 2: Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi dan
Kab/ Kota meningkat sangat baik
dari tahun sebelumnya
 Skor 1: Jumlah peserta didik yang
berprestasi di tingkat Provinsi atau
Kab/ Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada peningkatan
prestasi peserta didik
Studi dokumen: Prestasi Non Akademik Tahun Lalu Tahun Ini
Catatan Dokumen prestasi siswa Jumlah Prestasi Lomba
Mengamati piagam penghargaan, trofi Akademik Tingkat
dan sejenisnya. Nasional
6
 akademik dalam lomba
bidang: (1) seni, (2) sosial,
(3) kemasyarakatan
12. Kepala Sekolah
mengupayaka jumlah
lulusan yang diterima
jenjang pendidikan lanjutan.
13. Kepala sekolah memfasilitasi
siswa untuk memiliki
keterampilan bertindak
secara mandiri,
kolaboratif, dan
komunikatif melalui
pendekatan ilmiah sebagai
pengembangan dari yang
dipelajari pada satuan
pendidikan dan sumber lain
secara mandiri yang
diperoleh dari pengalaman
pembelajaran dan kegiatan,
meliputi: Penugasan
individu, Penugasan
kelompok, Pelaporan
tugas/kegiatan, Presentasi
hasil penugasan, Keterlibatan
dalam kepanitiaan,
Keterlibatan dalam
penyusunan program
sekolah.
2
Wawancara : Jumlah Prestasi Lomba
Melakukan wawancara dengan siswa Akademik Tingkat
dan guru. Provinsi
Penskoran :
Jumlah Prestasi Lomba
 Skor 4: Jumlah prestasi lomba Akademik Tingkat
ketiga bidang meningkat sangat baik Kabupaten/Kota
dari tahun sebelumnya
 Skor 3: Jumlah prestasi lomba
tingkat nasional naik dan provinsi
atau Kab/Kota meningkat baik dari
tahun sebelumnya
 Skor 2: Jumlah prestasi lomba
tingkat Provinsi dan Kab/Kota
meningkat sangat baik dari tahun
sebelumnya
 Skor 1: Salah satu Jumlah prestasi
lomba meningkat baik dari tahun
sebelumnya
 Skor 0 : Tidak mengalami kenaikan
Studi Dokumen: Uraian Tahun Lalu Tahun Ini
Catatan Dokumen Asesmen Akhir
Jumlah Peserta
Penskoran:
Asesmen Akhir
 Skor 4: Persentase kelulusan 100% Jumlah Peserta Didik
dan yang melanjutkan pendidikan yang Lulus
persentasenya naik
Jumlah Peserta Didik
 Skor 3: Persentase Kelulusan 100% yang Melanjutkan
dan yang melanjutkan persentasenya Pendidikan Lebih
tetap Tinggi
 Skor 2: Persentase Kelulusan 100%
dan yang melanjutkan persentasenya
turun
 Skor 1: Persentase Kelulusan 100%
dan tidak ada yang melanjutkan
pendidikan
 Skor 0 : Persentase kelulusan
<100%
Metode:  Dokumen RPP yang memuat penugasan
○ Studi dokumen individu dan kelompok.
○ Observasi proses pembelajaran  Dokumen Laporan tugas dan kegiatan
baik kegiatan intrakurikuler, oleh siswa.
kokurikuler, dan ekstrakurikuler;  Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
dan proses pembelajaran di
Laboratorium.
 SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
 Surat Tugas/SK tentang penyusunan
○ Wawancara: Guru dan Siswa.
Penskoran: program sekolah
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Jumlah skor yang diperoleh
7
1.1.2.2 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi
BUTIR PENILAIAN
14. Kepala sekolah memfasilitasi
guru dalam menumbuhkan
kompetensi sikap spiritual siswa
melalui pembelajaran langsung
dan tidak langsung (indirect
teaching), keteladanan,
pembiasaan, dan budaya
sekolah dengan memperhatikan
karakteristik mata pelajaran
serta kebutuhan dan kondisi
siswa.
15. Kepala Sekolah memfasiitasi
guru dalam menumbuhkan
kompetensi sikap sosial yaitu
menghayati dan mengamalkan
perilaku: (a) jujur; (b) disiplin;
(c) santun; (d) peduli (gotong
royong, kerja sama, toleran,
damai); (e) bertanggung jawab;
(f) responsif; dan (g) proaktif
dalam berinteraksi secara
efektif melalui pembelajaran
langsung dan tidak langsung/
indirect teaching (keteladanan,
pembiasaan, dan budaya
sekolah) dengan
memperhatikan karakteristik
mata pelajaran serta kebutuhan
dan kondisi siswa.
16. Kepala sekolah memfasilitasi
guru dalam menumbuhkan
kompetensi Inti pengetahuan
siswa baik pengetahuan fakta,
konsep, prosedural, dan
metakognitif.
METODE PENILAIAN
DAN PENSKORAN
Metode:
○ Studi dokumen
○ Observasi:Proses pembelajaran
baik kegiatan intrakurikuler,
kokurikuler, dan ekstrakurikuler;
dan Proses pembelajaran di
Laboratorium.
○ Wawancara dengan guru mata
pelajaran tentang perangkat
pembelajaran yang dibuat oleh
guru yang memuat tentang
pelaksanaan kompetensi sikap
spiritual.
Penskoran:
n pesantren kilat, ceramah keagamaan,
Skor : x4
N baca tulis Al-Quran, Hafidzul Qur”an ,
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:
○ Studi dokumen
○ Observasi Proses pembelajaran
baik kegiatan intrakurikuler,
kokurikuler, dan ekstrakurikuler;
dan Proses pembelajaran di
Laboratorium.
○ Wawancara dengan guru mata
pelajaran tentang perangkat
pembelajaran guru yang
memuat tentang pelaksanaan
kompetensi sikap sosial.
Penskoran:
n mata pelajaran
Skor : x4
N  Dokumen observasi
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:
○ Studi dokumen
○ Observasi Proses
pembelajaran baik kegiatan
intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler; dan
Proses pembelajaran di
8
BUKTI FISIK SKOR
 Silabus
 RPP yang memuat rancangan penilaian
sikap spiritual
 Instrumen observasi, penilaian diri, dan
penilaian antar teman.
 Buku Pedoman Guru
 Buku yang digunakan guru dalam
pembelajaran
 Buku yang digunakan siswa dalam
pembelajaran
 Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati
dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru
kelas/ mata pelajaran).
 Program kegiatan ekstrakurikuler berupa
kegiatan Keagamaan, misalnya:
retreat atau kegiatan keagamaan lainnya.
Dokumen Perangkat pembelajaran yang
disusun guru sesuai dengan tingkat
kompetensi pada kompetensi sikap sosial di
SD/SMP/SMA/SMK yang disiapkan guru:
 Program Tahunan
 Program Semester
 Silabus
 RPP
 Buku Pedoman Guru
 Buku yang digunakan siswa dalam
pembelajaran.
 Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial
siswa diamati dan dicatat wali kelas/guru
BK, dan guru kelas/mata pelajaran).
 Rancangan penilaian pada RPP setiap
 Jurnal penilaian,
 Penilaian diri
 Penilaian antar teman.
 Prog. kegiatan ekstrakurikuler
 Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler
berupa kegiatan Krida, misalnya:
Kepramukaan, Latihan Kepemimpinan
Siswa (LKS), Palang Merah Remaja
(PMR), Usaha Kesehatan Sekolah (UKS),
Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra), dan
lainnya.
 Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-
minat, misalnya: pengembangan bakat
olahraga, seni dan budaya, pencinta alam,
jurnalistik, teater, dan lain-lain.
Dokumen:
Perangkat pembelajaran guru yang disusun
sesuai dengan tingkat kompetensi inti 3
(pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI
tersebut pada SD/SMP/SMA/SMK:
 Program Tahunan
 Program Semester

17. Kepala sekolah memfasilitasi
guru dalam menumbuhkan
kompetensi inti 4 Ketrampilan
Siswa (KI-4), yaitu
menunjukkan keterampilan
menalar, mengolah, dan
menyaji secara: (a) efektif, (b)
kreatif, (c) produktif, (d) kritis,
(e) mandiri, (f) kolaboratif, (g)
komunikatif, dan (h) solutif
dalam ranah konkret dan
abstrak terkait dengan
pengembangan dari yang
dipelajarinya di sekolah, serta
mampu mengguna-kan metode
sesuai dengan kaidah keilmuan.
18. Kepala sekolah mengelola
perangkat pembelajaran yang
dikembangkan untuk semua
mata pelajaran sesuai dengan
tingkat kompetensi dan ruang
lingkup materi pembelajaran.
19. Kepala sekolah membentuk
Tim Pengembang Kurikulum
(sekurang- kurangnya meliputi
guru mata pelajaran,
konselor/guru BK, Komite
Laboratorium.  Silabus
○ Wawancara dengan  RPP
guru mata pelajaran tentang  Buku Pedoman Guru
perangkat pembelajaran guru
yang memuat tentang  Buku yang digunakan guru dan siswa
pelaksanaan kompetensi dalam pembelajaran.
pengetahuan.  Perangkat Penilaian Kompetensi
pengetahuan (Kisi- kisi dan Soal tes
Penskoran: tulis dan/atau lisan, dan pedoman
penskoran)
n  Lembar Tugas Terstruktur
Skor : x4  Lembar Kegiatan Mandiri siswa.
N  Handout
Keterangan:  Program kegiatan ekstrakurikuler
n: jumlah bukti teridentifikasi berupa Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR),
N: jumlah bukti maksimal kegiatan penguasaan keilmuan dan
kemampuan akademik, penelitian,
kelompok pencinta teknologi informasi
dan komunikasi, rekayasa, dan lainnya.
 Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler
Metode: Dokumen Perangkat pembelajaran guru yang
○ Studi dokumen disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti
○ Observasi proses pembelajaran 4 (keterampilan) dan kompetensi dasar:
baik kegiatan intrakurikuler,  Program Tahunan
kokurikuler, dan ekstrakurikuler;  Program Semester
dan Proses pembelajaran di  Silabus
Laboratorium.
○ Wawancara dengan guru mata
 RPP
pelajaran tentang perangkat  Buku Pedoman Guru
pembelajaran guru yang memuat  Buku yang digunakan guru dan siswa
tentang pelaksanaan kompetensi dalam pembelajaran
keterampilan.  Lembar Tugas Terstruktur
 Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui
Penskoran: proyek, portofolio, dan produk.
 Buku Nilai
n  Dokumen hasil penilaian keterampilan
Skor : x4
N kinerja, proyek, produk, dan portofolio.
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Dokumen Silabus setiap mata pelajaran
○ Studi dokumen  Dokumen RPP Guru mata pelajaran
○ Menelaah kesesuaian perangkat pada semua tingkat dan kelas.
 Buku yang digunakan guru dan siswa
pembelajaran dengan tingkat
dalam pembelajaran.
kompetensi dan ruang lingkup
 Program Tahunan
materi.  Program Semester
○ Wawancara dengan guru mata
pelajaran tentang perangkat
pembelajaran guru
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  SK penetapan tim pengembang
○ Studi dokumen kurikulum sekolah
○ Wawancara  Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan
Kurikulum (sekurang-kurangnya guru
matapelajaran/kelas, konselor/BK,
Penskoran: komite sekolah, penyelenggara
9
 Sekolah atau penyelenggara
pendidikan) dalam
mengembangkan kurikulum
sekolah.
20.
Kepala sekolah mengorganisasikan
penyusunan Kurikulum mengacu
pada Kerangka Dasar pada Standar
Isi meliputi: (1) Perumusan visi,
misi, dan tujuan satuan pendidikan;
(2) Pengorganisasian muatan
kurikuler satuan pendidikan; (3)
Pengaturan beban belajar siswa dan
beban kerja guru pada tingkat
kelas; (4) Penyusunan kalender
pendidikan satuan pendidikan; (5)
Penyusunan silabus muatan atau
mata pelajaran muatan local; (6)
Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap muatan
pembelajaran.
21. Kepala Sekolah/Tim Pengembang
Kurikulum Sekolah
mengembangkan kurikulum sesuaio
dengan Prosedur Operasional
Standar meliputi:
a. Analisis konteks
b. Penyusunan dokumen Kurikulum
c. Penyusunan silabus muatan atau
mata pelajaran mulok
d. Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap mata
pelajaran
22. Kepala Sekolah melaksanakan
kurikulum sesuai pedoman,
meliputi: (1) kegiatan
intrakurikuler seperti yang
tercantum di dalam struktur
kurikulum di atas; (2) kegiatan
kokurikuler sesuai ketentuan; (3)
kegiatan ekstrakurikuler sesuai
ketentuan; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik
kegiatan intrakurikuler,
kokurikuler, dan ekstrakurikuler
disesuaikan dengan peraturan yang
berlaku; (5) Penugasan terstruktur
adalah kegiatan; (5) Kegiatan
mandiri; (6) Penambahan Beban
Belajar Satuan pendidikan dapat
menambah beban belajar 2 (dua)
jam per minggu
3 Jumlah skor yang diperoleh:
1.1.2.3 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan
BUTIR PENILAIAN
23. Kepala sekolah
memfasilitasi
pengembangan silabus
pendidikan)
n  Daftar Hadir Nara Sumber
Skor : x4  Berita Acara Penetapan Kurikulum
N  Notulen rapat pengembangan kurikulum
Keterangan:
 Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah.
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Dokumen Kurikulum yang disusun sesuai
○ Studi dokumen ketentuan
○ Wawancara  Dokumen Kurikulum memuat rumusan
visi, misi, dan tujuan sekolah
 Dokumen Kurikulum memuat
Penskoran: pengorganisasian muatan kurikuler
 Dokumen Kurikulum memuat Pengaturan
n beban belajar siswa dan beban kerja guru
Skor : x4 pada tingkat kelas;
N  Dokumen Kurikulum memuat Kalender
pendidikan satuan pendidikan;
Keterangan:
 Dokumen silabus muatan atau mata
n: jumlah bukti teridentifikasi pelajaran muatan local;
N: jumlah bukti maksimal  Dokumen RPP setiap muatan pembelajaran
/ mata pelajaran
Metode:  Laporan Analisis Konteks
o Studi dokumen  Dokumen I Kurikulum sekolah yang telah
Wawancara ditetapkan oleh kepala sekolah
berdasarkan pertimbangan komite sekolah
o dan dikoordinasikan oleh pengawas
Penskoran: sekolah.
 Dokumen I Kurikulum Sekolah telah
n disahkan oleh pemerintah daerah sesuai
Skor : x4
N dengan kewenangannya.
 Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen
Keterangan: II)
n: jumlah bukti teridentifikasi
 RPP setiap mata pelajaran (dokumen III)
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Struktur kurikulum yang ditetapkan
○ Studi dokumen dalam Dokumen I Kurikulum Sekolah
○ Wawancara  Dokumen penugasan guru berdasarkan
struktur kurikulum
 Dokumen kegiatan Penugasan
Penskoran:
Terstruktur
n  Dokumen Kegiatan Mandiri
Skor : x4  Jadwal pelajaran yang mengakomodir
N
alokasi waktu yang telah ditetapkan
Keterangan: dalam Struktur Kurikulum
n: jumlah bukti teridentifikasi  RPP
N: jumlah bukti maksimal  Hasil belajar
 Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler
(foto, daftar hadir, laporan nilai ekstra
kurikuler)
METODE PENILAIAN
BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
Metode:  Dokumen Silabus Kelas 7 yang
○ Studi dokumen memiliki kelengkapan komponen dan isi
○ Wawancara yang diinsersi PPK, Gerakan Literasi
10
 mata pelajaran berdasarkan
Standar Kompetensi
Lulusan, Standar Isi, dan
Standar Kompetensi Inti
dan Kompetensi Dasar.
BUTIR PENILAIAN
24. Kepala sekolah
memfasilitasi kegiatan
penyusunan RPP yang
mengintegrasikan PPK
GLS, PAK dan Adiwiyata
25. Kepala sekolah
menetapkan alokasi
waktu dan beban
belajar di sekolah
sesuai ketentuan
26. Kepala Sekolah
memastikan bahwa setiap
siswa menggunakan buku
teks atau buku elektronik
(e-book) untuk semua
mata pelajaran.
27. Kepala sekolah memastikan
bahwa jumlah rombongan
belajar pada satuan
pendidikan sesuai ketentuan.
Sekolah, Adiwiyata, Pendidikan Anti
Penskoran: Korupsi (PAK) semua mapel
 Silabus Kelas 8 yang memiliki
n kelengkapan komponen dan isi yang
Skor : x4 diinsersi PPK, GLS, Adiwiyata, PAK
N Semua mapel
Keterangan:  Silabus Kelas 9 yang memiliki
n: jumlah bukti teridentifikasi kelengkapan komponen dan isi yang
N: jumlah bukti maksimal diinsersi PPK, GLS, Adiwiyata, PAK
Semjua mapel
METODE PENILAIAN
BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
Metode:  Program Kegiatan Penyusunan RPP
○ Studi dokumen yang telah direncanakan dalam
○ Telaah RPP RKT/RKAS.
 Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
Penskoran:  Setiap RPP dibuat guru memuat:
identitas nama sekolah identitas mata
n pelajaran atau tema/ subtema,
Skor : x4
N kelas/semester, materi pokok, dan
alokasi waktu.
Keterangan:  Tujuan pembelajaran
n: jumlah bukti teridentifikasi  Kompetensi dasar
N: jumlah bukti maksimal  Indikator pencapaian kompetensi
 Materi pembelajaran memuat fakta,
konsep, prinsip, dan prosedur yang
relevan
 Metode pembelajaran
 Media pembelajaran
 Sumber belajar
 Langkah-langkah pembelajaran
 Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
 Integrasi PPK dalam kegiatan inti
pembelajaran
Metode:  Jadwal pembelajaran, yang
○ Studi dokumen menunjukkan bahwa: Alokasi Waktu
Penskoran: Jam Tatap Muka Pembelajaran 40
menit pada SMP
n  SK Pembagian tugas guru dan tugas
Skor : x4 tambahan lainnya.
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode: Dibuktikan dengan:
○ Studi dokumen dengan melihat  Buku Teks yang digunakan siswa
pencantuman buku teks mata tercantum dalam setiap RPP
pelajaran dalam RPP, mengecek  Daftar Inventaris Buku Teks Pelajaran
daftar buku teks pelajaran.
○ Wawancara beberapa siswa
tentang ketersediaan dan
penggunaan buku teks pelajaran
dalam bentuk cetak atau e-book.
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Data jumlah rombongan belajar pada
○ Studi dokumen data jumlah satauan pendidikan: 3 s d 33 pada
rombongan belajar SMP
Penskoran:
11

28. Kepala sekolah memastikan
bahwa jumlah maksimal
siswa setiap rombongan
belajar pada satuan
pendidikan sesuai
ketentuan.
29. Kepala sekolah memastikan
setiap guru melaksanakan
pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan
baik melalui supervisi guru.
30. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian otentik (authentic
assesment) menilai kesiapan
siswa, proses, dan hasil
belajar secara utuh melalui
supervisi
31. Kepala Sekolah memfasilitasi
Guru memanfaatkan hasil
penilaian otentik untuk
merencanakan program
remedial, pengayaan, atau
pelayanan konseling, dan
perbaikan proses
pembelajaran.
32. Kepala sekolah melakukan
pengawasan proses
pembelajaran dengan prinsip
objektif dan transparan.
. beberapa guru tentang pelaksanaan
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Data Jumlah maksimal siswa setiap
○ Studi dokumen data jumlah rombongan belajar: 32 pada SMP
rombongan belajar
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifkasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Program Supervisi Guru
○ Studi dokumen dengan program dan  Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi
laporan pelaksanaan dan hasil Guru
supervisi guru.  Instrumen supervisi yang mengukur
○ Pengamatan pelaksanaan supervisi kinerja guru dalam melaksanakan,
guru oleh kepala sekolah langkah-langkah pembelajaran,
○ Wawancara kepala sekolah dan guru pengelolaan kelas, integrasi PPK,
Penskoran: gerakan literasi, dll.
n  Hasil observasi kelas
Skor : x4
N  Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala
Keterangan: sekolah
n: jumlah bukti teridentifikasi N:
jumlah bukti maksimal
Metode:  Program Supervisi Guru dalam
○ Studi dokumen dengan rancangan pelaksanaan penilaian
dan instrument penilaian  Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru
○ Wawancara kepala sekolah dan guru dalam pelaksanaan penilaian
 Laporan Hasil Supervisi Guru dalam
Penskoran: pelaksanaan Penilaian
 Dokumen rancangan penilaian dalam
n RPP yang dibuat guru
Skor : x4
N  Instrumen penilaian otentik yang dibuat
guru (angket, observasi, catatan anekdot,
Keterangan: dan refleksi, dll sesuai dengan tujuan
n: jumlah bukti teridentifikasi N: pengukuran)
jumlah bukti maksimal  Bukti pelaksanaan penilaian otentik
(lembar jawaban siswa yang telah
dikoreksi dan diberi umpan balik)
 Hasil penilaian otentik.
Metode:  Program/Kegiatan Guru dalam
○ Studi dokumen dengan pemanfaatan hasil penilaian otentik
○ Wawancara kepala sekolah dan guru yang dilakukan oleh guru (satu tahun
terakhir).
Penskoran:
 Hasil perbaikan siswa setiap mata
n pelajaran
Skor : x4
N  Hasil pengayaan siswa setiap mata
Keterangan: pelajaran
n: jumlah bukti teridentifikasi  Hasil perbaikan proses pembelajaran
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Dokumen perencanaan pengawasan
○ Studi dokumen oleh kepala sekolah
○ Wawancara kepala sekolah dan  Instrumen pengawasan menggunakan
kriteria yang sama terhadap semua
yang diawasi.
pengawasan yang dilakukan kepala  Dokmen Hasil pelaksanaan
sekolah pengawasan yang dilakukan oleh
Penskoran: kepala sekolah
 Dokumen pengumuman atau
12

33. Kepala sekolah melakukan
pengawasan dalam bentuk
supervisi proses
pembelajaran terhadap guru
setiap tahun.
34. Kepala sekolah
melaksanakan Pemantauan
proses pembelajaran
dilakukan pada tahap
perencanaan, pelaksanaan,
dan penilaian hasil
pembelajaran.
35. Kepala sekolah
melaksanakan supervisi
proses pembelajaran pada
tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian
hasil pembelajaran yang
ditindaklanjuti dengan cara:
pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan.
36. Kepala Sekolah memiliki
program tindak lanjut hasil
pengawasan dilakukan dalam
bentuk: (1) penguatan dan
penghargaan kepada guru
yang menunjukkan kinerja
yang memenuhi atau
melampaui standar; (2)
pemberian kesempatan
kepadaguru untuk mengikuti
program Pengembangan
Keprofesian Berkelanjutan
(PKB).
4
n pemberitahuan Hasil pengawasan yang
Skor : x4 diinformasikan kepada pihak terkait,
N dan digunakan untuk peningkatan mutu
Keterangan: sekolah secara berkelanjutan.
n: jumlah bukti teridentifikasi  Tindak lanjut hasil pengawasan dalam
N: jumlah bukti maksimal peningkatan mutu secara berkelanjutan.
Metode:  Dokumen Program Supervisi proses
○ Studi dokumen pembelajaran
○ Wawancara kepala sekolah dan  Dokmen Laporan Pelaksanaan dan
beberapa guru tentang pelaksanaan Hasil pelaksanaan supervisi proses
pengawasan yang dilakukan kepala pembelajaran yang dilakukan oleh
sekolah kepala sekolah atau guru senior yang
Penskoran: diberi wewenang oleh kepala sekolah
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Instrumen pemantauan proses
○ Studi dokumen pembelajaran oleh kepala sekolah
○ Wawancara dengan guru tentang yang telah diisi
pelaksanaan pemantauan
Pemantauan dilakukan melalui :
Penskoran:  diskusi kelompok terfokus
 pengamatan
n  pencatatan
Skor : x4
N  perekaman
 wawancara
Keterangan:  dokumentasi
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Jadwal pelaksanaan supervisi
○ Studi dokumen  Instrumen supervisi yang telah diisi
○ Wawancara kepala sekolah dan  Instrumen supervisi memuat supervisi
beberapa guru tentang pelaksanaan perencanaan pembelajaran
supervisi proses pembelajaran yang
 Instrument supervisi memuat
dilakukan kepala sekolah supervisi pelaksanaan pembelajaran
 Instrument supervisi memuat
Penskoran:
supervisi penilaian hasil pembelajaran
 Dokumentasi Kegiatan pemberian
n contoh, diskusi, konsultasi, atau
Skor : x4
N pelatihan sebagi bentuk tindak lanjut
supervisi proses pembelajaran
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Program Tindak Lanjut Hasil
○ Studi dokumen Pengawasan Guru oleh Kepala
○ Wawancara kepala sekolah dan Sekolah
beberapa guru tentang pelaksanaan  Kegiatan pemberian contoh, diskusi,
program tindak pengawasan oleh konsultasi, atau pelatihan sebagai
kepala sekolah. bentuk tindak lanjut hasil pengawasan
 Surat Tugas Keikutsertaan Guru
Penskoran: dalam program PKB.
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Jumlah skor yang diperoleh :
13
1.1.1.4 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan
BUTIR PENILAIAN
37. Kepala Sekolah memastikan
pelaksanaan penilaian yang
menerapkan prinsip penilaian
sahih, objektif, adil, terbuka,
holistik, dan akuntabel melalui
supervisi guru.
38. Kepala sekolah menetapkan
KKM setiap mata pelajaran
berdasarkan validasi
penyusunan KKM yang
mempertimbangkan:
karakteristik siswa,
karakteristik mata pelajaran,
kondisi satuan pendidikan, dan
analisis hasil penilaian.
39. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian kompetensi sikap
sesuai karakteristik Kompetensi
Inti setiap mata pelajaran yang
diampu guru yang bersangkutan
atau sesuai Kompetensi Dasar
bagi mata pelajaran Pendidikan
Agama dan Budi Pekerti dan
mata pelajaran Pendidikan
Kewarganegaraan
40. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian kompetensi
pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi
Dasar (KD) untuk setiap mata
pelajaran
41. Kepala sekolah memastikan
bahwa guru menggunakan hasil
penilaian kompetensi
pengetahuan untuk: (1)
memperbaiki proses
METODE PENILAIAN
BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
Metode:  Program Supervisi guru dalam
○ Studi dokumen penerapan prinsip penilaian
○ Wawancara kepala sekolah dan  Laporan hasil supervisi guru dalam
beberapa guru tentang pelaksanaan penerapan prinsip penilaian (dokumen
supervisi guru dalam penerapan menyatu dengan laporan hasil
prisnsip penilaian supervisi proses pembelajaran)
Penskoran:  Instrumen supervisi yang mengukur
n peneraan prinsip penilaian.
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Dokumen penetapan KKM untuk setiap
○ Studi dokumen mata pelajaran.
○ Wawancara kepala sekolah dan  Dokumen penetapan KKM
beberapa guru tentang pelaksanaan mempertimbangkan karakteristik siswa
supervisi guru dalam penerapan  Dokumen penetapan KKM
prisnsip penilaian mempertimbangkan karakteristik mata
pelajaran
Penskoran:
 Dokumen penetapan KKM
n mempertimbangkan kondisi satuan
Skor : x4
N pendidikan,
 Dokumen penetapan KKM
Keterangan: mempertimbangkan analisis hasil
n: jumlah bukti teridentifikasi penilaian.
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Dokumen RPP yang memuat
○ Studi dokumen data jumlah rancangan penilaian sesuai dengan KI
rombongan belajar untuk setiap mata pelajaran
○ Menelaah kesesuaian rancangan  Dokumen RPP yang memuat
penilaian sikap pada RPP untuk rancangan penilaian sikap sesuai KD
setiap mata pelajaran dengan KI atau untuk mata pelajaran Pendidikan
KD Agama dan Budu Pekerti dan mata
Penskoran: pelajaran Pendidikan
Kewarganegaaan

n Jurnal Penilaian Sikap
Skor : x4  Insrumen Pengamatan Sikap
N
Keterangan:  Instrumen Penilaian Diri
n: jumlah bukti teridentifikasi  Instrumen Penilaian Antar Teman.
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  RPP yang memuat rancangan
○ Studi dokumen penilaian kompetensi pengetahuan
○ Menelaah kesesuaian rancangan  Kisi-kisi Soal
penilaian pengetahuan pada RPP dan  Naskah Soal Tes Tulis/Lisan
Kisi-kisi Soal untuk setiap mata
 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
pelajaran dengan KI atau KD
 Analisis Kuantutatif Butir Soal
○ Mengecek kesesuaian teknik
penilaian dengan KD pada KI-3
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
○ Studi dokumen  Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
○ Wawancara dengan guru dan siswa.  Laporan hasil belajar siswa.
Penskoran:
 Tindak lanjut hasil penilaian.
14
 pembelajaran; (2) mengukur
dan mengetahui pencapaian
kompetensi siswa; (3)
menyusun laporan kemajuan
hasil belajar harian, tengah
semester, akhir semester, akhir
tahun dan/atau kenaikan kelas
42. Kepala Sekolah memastikan
bahwa Guru melaksanakan
penilaian kompetensi
keterampilan sesuai
karakteristik Kompetensi
Dasar (KD) setiap mata
43. Kepala Sekolah memastikan
bahwa penilaian kompetensi
sikap dilakukan guru melalui
tahapan: (1) Mengamati
perilaku siswa selama
pembelajaran; (2) Mencatat
perilaku siswa dengan
menggunakan lembar
observasi/ pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil
pengamatan; (4)
Mendeskripsikan perilaku
siswa; dan (5) melaporkan
kepada wali kelas.
44. Kepala Sekolah memastikan
bahwa guru melakukan
penilaian kompetensi
pengetahuan melalui: Tes
tulis, Tes lisan, dan
penugasan sesuai dengan
kompetensi yang dinilai
45. Kepala sekolah memastikan
bahwa guru melaksanakan
penilaian kompetensi
keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik,
produk, portofolio, dan teknik
lain sesuai dengan
kompetensi yang dinilai.
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  RPP yang memuat rancangan
○ Studi dokumen penilaian kompetensi keterampilan
○ Menelaah kesesuaian rancangan praktik, portofolio, dan proyek.
penilaian kompetensi keterampilan  Kisi-kisi Soal
pada RPP dan Kisi-kisi untuk setiap  Instrumen Penilaian Praktik
mata pelajaran dengan KI / KD  Instrumen Penilaian Portofolio
○ Wawancara dengan guru dan siswa.  Instrumen Penilaian Produk
 Instrumen Penilaian Proyek
Penskoran:
 Pedoman penskoran untuk setiap
teknik penilaian
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Program supervisi guru dalam
○ Studi dokumen pelaksanaan penilaian kompetensi
○ Menelaah kesesuaian rancangan sikap
 Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku
penilaian kompetensi sikap pada RPP
siswa selama pembelajaran;
dan Kisi-kisi untuk setiap mata  Catatan perilaku siswa/Lembar
pelajaran dengan KI atau KD Observasi/pengamatan
○ Wawancara dengan guru dan siswa.  Tindak lanjut hasil pengamatan
 Deskripsi perilaku siswa dalam
Penskoran: Laporan;
 Laporan Hasil penilaian kepada wali
kelas.
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Program supervisi guru dalam
○ Studi dokumen melaksanakan penilaian kompetensi
○ Menelaah kesesuaian rancangan pengetahuan
penilaian kompetensi pengetahuan  Rancangan penilaian kompetensi
pada RPP dan kisi-kisi untuk setiap pengetahuan dalam RPP
mata pelajaran dengan KI / KD  Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan
○ Wawancara dengan guru dan siswa. penilaian kompetensi pengetahuan
 Kisi-kisi penilaian kompetensi
Penskoran: pengetahuan
 Instrumen tes tulis untuk setiap
n matapelajaran
Skor : x4  Perangkat tes lisan untuk setiap mata
N pelajaran
 Petunjuk penugasan sesuai kompetensi
Keterangan:
yang akan dicapai.
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Program supervisi guru dalam
○ Studi dokumen melaksanakan penilaian kompetensi
○ Menelaah kesesuaian rancangan keterampilan
 Rancangan penilaian kompetensi
penilaian kompetensi keterampilan
keterampilan dalam RPP
pada RPP dan Kisi-kisi untuk setiap  Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan
mata pelajaran dengan KI atau KD penilaian kompetensi keterampilan
15

46. Kepala Sekolah memastikan
penilaian hasil belajar
dilakukan dalam bentuk
penilaian harian, penilaian
akhir semester, penilaian
akhir tahun.
47. Kepala sekolah
mengorganisasikan
pelaksanaan penilaian
akhir semester dan
penilaian akhir tahun
48. Kepala Sekolah
menyelenggarakan Asesmen
Sekolah atau Asesmen
Standarisasi Pendidikan
Daerah (ASPD) sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
○ Wawancara dengan guru dan siswa.  Kisi-kisi penilaian kompetensi
keterampilan
 Instrumen penilaian keterampilan untuk
Penskoran:
setiap matapelajaran sesuai dengan
kompetensi keterampilan yang dinilai.
n  Rubrik penilaian kompetensi
Skor : x4 keterampilan
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Kegiatan penilaian oleh pendidik di
○ Studi dokumen rencanakan dan dianggarkan dalam
○ Wawancara dengan guru dan siswa. RKAS
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Harian
Penskoran:
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
Semester (PAS)
n
Skor : x4  Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun
N (PAT
Keterangan:
 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
PAS dan PAT
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
 Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS
dan PAT
 Dokumen Rekap Hasil Peniaian
Akhir Semester
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Akhir Tahun
Metode:  Kegiatan penilaian PAS dan PAT
○ Studi dokumen direncanakan dan dianggarkan dalam
○ Wawancara dengan guru dan siswa. RKAS
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Harian
Penskoran:
 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir
Semester (PAS)
n  Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun
Skor : x4
N (PAT
 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal
Keterangan: PAS dan PAT
n: jumlah bukti teridentifikasi  Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS
N: jumlah bukti maksimal dan PAT
 Dokumen Rekap Hasil Peniaian
Akhir Semester
 Dokumen Rekap Hasil Penilaian
Akhir Tahun
 Bank Soal
Metode:  Kegiatan penyelenggaraan
○ Studi dokumen Asesmen/ASPD direncanakan dan
○ Wawancara dengan guru dan siswa. dianggarkan dalam RKAS
 SK Kepanitiaan Penyelenggaraan
Asesmen/ASPD
Penskoran:
 SK Tim Pengembangan Kisi-
kisi/Penulis Naskah Soal/Analisis
n Kualitatif Soal Asesmen/ASPD
Skor : x4
N  Kisi-kisi Soal US/ASPD untuk setiap
mata pelajaran yang diujikan
n: jumlah bukti teridentifikasi  Naskah Soal Asesmen/ASPD bagi
N: jumlah bukti maksimal matapelajaranyang diujikan
 Hasil Analisis Kualitatif Soal
Asesmen/ASPD
 Hasil Analisis Kuantitatif Soal
Asesmen/ ASPD
 Dokumen Rekap Hasil Peniaian
Asesmen/ASPD yang diinput ke
dalam Dapodik
16
 49. Kepala Sekolah menetapkan
kenaikan/ kelulusan siswa
melalui Rapat dengan dewan
pendidik.
50. Kepala Sekolah
menyelenggarakan penilaian
hasil belajar oleh satuan
pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah
ditetapkan.
5 Jumlah skor yang diperoleh :
1.1.2.5 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan tenaga kependidikan
BUTIR PENILAIAN
51. Kepala sekolah memfasilitasi
guru memiliki dan
meningkatkan kualifikasi
akademik minimum sarjana
(S1) atau diploma empat (D4)
dari program studi
terakreditasi.
52. Kepala sekolah
memfasilitasi guru
menjadi guru
profesional (memiliki
sertifikat pendidik).
Metode:  Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari
○ Studi dokumen satuan pendidikan mengacu pada
○ Wawancara dengan kepala sekolah ketentuan peraturan perundang-
dan guru undangan
Penskoran:  Surat Undangan Rapat
Kenaikan/kelulusan siswa
n  Daftar hadir Rapat
Skor : x4
N  Notulen rapat penetapan
kenaikan/kelulusan siswa
Keterangan:  Berita Acara atau SK Penetapan Siswa
n: jumlah bukti teridentifikasi yang naik kelas/lulus.
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Rekapitulasi KKM setiap mata
○ Studi dokumen pelajaran yang telah ditetapkan.
○ Wawancara dengan kepala sekolah  Hasil penilaian kompetensi sikap
dan guru  Hasil penilaian kompetensi
pengetahuan melalui Asesmen/ASPD
Penskoran:  Hasil penilaian kompetensi
keterampilan
n  Dokumentasi penyelenggaran
Skor : x4
N Asesmen
 laporan hasil penilaian pendidikan
Keterangan:
pada akhir semester dan akhir tahun
n: jumlah bukti teridentifikasi
ditetapkan dalam rapat dewan
N: jumlah bukti maksimal
pendidik berdasar hasil penilaian oleh
Satuan Pendidikan dan hasil penilaian
oleh Pendidik;
 Berita Acara rapat dewan
pendidikdalam penetapan kenaikan
kelas dan kelulusan siswa dari satuan
pendidikan.
METODE PENILAIAN
BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
Metode: Jumlah guru =….
○ Studi dokumen Jumlah gurub yang
○ Pengecekan ijazah memiliki kualifikasi
Penskoran: akademik S1/D4 =….
Persentase guru
 Skor 4: ≥91% dan ≤100% berpendidikan yang memiliki
S1/D4. kualifikasi
 Skor 3: ≥81% dan <91% berpendidikan S1/D4. akademik S1/D4 =….
Jumlah guru yang
 Skor 2: ≥71% dan <81% berpendidikan S1/D4. memiliki kualifikasi akademik
 Skor 1: ≥61% dan <71% berpendidikan S1/D4. SMA/D1/D2/D4 =….
 Skor 0: <61% berpendidikan S1/D4. Persentase guru yang
memiliki kualifikasi akademik
SMA/D1/D2/D3 =….
Metode: Jumlah guru =….
○ Studi dokumen Jumlah guru yang
○ Pengecekan sertifikat pendidik telah mendapatkan
Penskoran: sertifikat pendidik =….
Persentase guru yang
 Skor 4: ≥86% dan ≤100% bersertifikat telah mendapatkan
pendidik. sertifikat pendidik =….
 Skor 3: ≥71% dan <86% bersertifikat pendidik.
 Skor 2: ≥56% dan <71% bersertifikat pendidik.
 Skor 1: ≥41% dan <56% bersertifikat pendidik
 Skor 0: <41% bersertifikat pendidik.
17
53. Kepala sekolah menugaskan
guru untuk mengampu mata
pelajaran sesuai dengan latar
belakang pendidikannya
dan/atau uji kelayakan dan
kesetaraan.
54. Kepala Sekolah memenuhi
persyaratan untuk menduduki
jabatan sebagai Kepala
Sekolah
55. Kepala sekolah menugaskan
tenaga administrasi sesuai
ketentuan
56. Kepala sekolah
menugaskan tenaga
perpustakaan sesuai
ketentuan
57. Kepala Sekolah
Meningkatkan prestasi Guru
di bidang Pendidikan dan
Inovasi Pembelajaran
Metode: Jumlah guru =….
○ Studi dokumen Jumlah guru yang mengampu mata
○ Pengecekan ijazah dan sertifikat pendidik pelajaran sesuai latar belakang
Penskoran: pendidikannya =….
Persentase guru yang mengampu
 Skor 4: ≥91% dan ≤100% sesuai belakang mata pelajaran sesuai latar belakang
pendidikannya. pendidikannya =….
 Skor 3: ≥81% dan <91% sesuai belakang
pendidikannya.
 Skor 2: ≥71% dan <81% sesuai belakang
pendidikannya.
 Skor 1: ≥61% dan <71% sesuai belakang
pendidikannya.
 Skor 0: <61% sesuai belakang
pendidikannya.
Metode:  Ijazah S1 kependidikan atau
o Studi dokumen non- kependidikan perguruan
o Pengecekan Ijazah sertifikat pendidik, tinggi yang terakreditasi.
Sertifikat calon kepala sekolah. SK  Akte/KTP untuk
pengangkatan sebagai guru, SK membuktikan usia setinggi-
pangkat/golongan terakhir, Penilaian tingginya 56 (lima puluh
kinerja oleh yang berwenang. enam) tahun pada waktu
Penskoran: pengangkatan pertama sebagai
kepala sekolah.
n
Skor : x4  Sertifikat pendidik.
N  Sertifikat kepala sekolah.
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  SK penugasan sebagai tenaga
o Pengecekan dokumen ijazah minimal adminitrasi sekolah
pendidikan menengah,Dokumen  Sertifikat pelatihan
pengalaman bidang administrasi, Sertifikat
pelatihan, SK Pengangkatan sebagai tenaga
 Ijazah SMA/SMK
administrasi Surat Keterangan Pengalaman
Penskoran: kerja sebagai tenaga
n administrasi sekolah minimal
Skor : x4
N 2 (dua) tahun
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  SK penugasan sebagai kepala
Pengecekan dokumen Ijazah, Setifikat perpustakaan sekolah
pengelolaan perpustakaan, Surat keterangan  Sertifikat Kompetensi
yang menunjukkan pengalaman kerja, SK Pengelolaan Perpustakaan
Pengangkatan sebagai tenaga perpustakaan, Sekolah dari lembaga yang
Memiliki kualifikasi pendidikan menengah ditetapkan oleh pemerintah
Penskoran:
 Ijazah S1/D4
n  Surat Keyerangan Masa Kerja
Skor : x4 (minimal tiga tahun)
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Studi Dokumen: Tahun
Catatan Dokumen prestasi guru Uraian Tahun Ini
Lalu
Wawancara :
Melakukan wawancara dengan guru. Jumlah
Penskoran : Guru
Mengamati piagam penghargaan, tropi dan Jumlah guru
sejenisnya. yang
berprestasi
 Skor 4: Jumlah guru yang berprestasi di di tingkat
tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
Nasional
meningkat lebih tinggi setiap tahunnya
Jumlah guru
18

58. Kepala sekolah
melaksanakan penilaian
kinerja pendidik dan
tenaga kependidikan
59. Kepala sekolah meningkatkan
kesempatan Guru dalam
mengembangkan profesi
 Skor 3: Jumlah guru yang berprestasi di yang
tingkat Nasional dan/atau Provinsi, Kab/Kota berprestasi
meningkat dari tahun sebelumnya di tingkat
Provinsi
 Skor 2: Jumlah guru yang berprestasi di Jumlah guru
tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat
yang
lebih tinggi setiap tahun
berprestasi
 Skor 1: Jumlah guru yang berprestasi di di tingkat
tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat Kab/Kota
dari tahun sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada peningkatan prestasi
guru
Studi dokumen:  SK penetapan tim penilaian
Memeriksa dokumen SK tim penilaian kinerja kinerja pendidik dan tenaga
pendidik dan tenaga kependidikan kependidikan
Memeriksa jadwal penilian kinerja  Jadwal pelaksanaan penilaian
Memeriksa berita acara pelaksanaan penilaian kinerja pendidik dan tenaga
kinerja. Memeriksa hasil penilaian kinerja guru. kependidikan
Penskoran:
 Berita acara pelaksanaan
penilaian kinerja pendidik dan
n tenaga kependidikan
Skor : x4
N  Laporan hasil penilaian
kinerja
Keterangan:  Rencana tindak lanjut hasil
n: jumlah bukti teridentifikasi penilaian kinerja pendidik dan
N: jumlah bukti maksimal tenaga kependidikan
Studi Dokumen: Pengembangan Tahun
Tahun Ini
Catatan Dokumen catatan peningkatan profesi. Profesi Lalu
Observasi : Jumlah Guru
Mengamati bukti pengembangan profesi yang Jumlah Guru
dilakukan guru dan tenaga kependidikan. yang
Wawancara : melaksanakan
Melakukan wawancara dengan guru dan siswa. Diklat
Penskoran: Fungsional
 Skor 4: Persentase guru yang membuat Jumlah Guru
karya tulis atau karya inovatif, melaksanakan yang
diklat fungsional, dan kegiatan kolektif guru melaksanakan
sangat meningkat dari tahun sebelumnya kegiatan
 Skor 3: Persentase guru yang membuat karya kolektif guru
tulis atau karya inovatif, diklat fungsional
Jumlah guru
atau kegiatan kolektif guru meningkat dari
yang
tahun sebelumnya
melaksanakan
 Skor 2: Persentase guru yang membuat karya
presentasi pada
tulis atau karya inovatif sangat meningkat
forum ilmiah
dari tahun sebelumnya
Jumlah guru
 Skor 1: Persentase guru yang melaksanakan
yang membuat
diklat fungsional atau kegiatan kolektif guru
karya tulis
meningkat dari tahun sebelumnya
Jumlah guru
 Skor 0: Tidak ada peningkatan guru yang
yang membuat
melaksanakan pengembangan profesi
karya inovatif

6 Jumlah skor yang diperoleh :

1.1.2.6 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
60. Bangunan sekolah Metode: Kondisi bangunan sekolah:
memenuhi persyaratan o Studi dokumen  Ventilasi
kesehatan o Mengamati kondisi bangunan  Pencahayaan
sekolah  Sanitasi
o Wawancara dengan berbagai  Tempat sampah
pihak yang terkait dengan  Bahan bangunan.
sarana dan prasarana.

19

61. Sekolah melakukan
pemeliharaan dan
perbaikan berkala secara
rutin setiap tahun sekali,
meliputi: pengecatan
ulang, perbaikan jendela
dan pintu, lantai, penutup
atap, plafon, instalasi air,
dan listrik.
62. Sekolah mengupayakan
ketersediaan ruang kelas
dengan jumlah dan
ukuran yang sesuai
dengan ketentuan
63. Kepala Sekolah
mengupayakan
ketersediaan ruang
perpustakaan dengan luas
dan sarana sesuai
ketentuan dan
pendayagunaannya secara
maksimal, kondisinya
terawat dengan baik,
bersih serta nyaman.
64. Kepala sekolah
melengkapi prasarana
yang lengkap sesuai
ketentuan dengan kondisi
baik.
65. Kepala sekolah
melengkapi ruang
pimpinan dengan luas
minimum 12 m2 dengan
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode: Pemeliharaan/perbaikan berkala sekolah
o Studi dokumen meliputi:
o Wawancara dengan kepala  pengecatan ulang
sekolah dan guru  perbaikan jendela dan pintu
o Melihat kondisi fisik.  lantai
 penutup atap
Penskoran:  plafon
n  instalasi air
Skor : x4
N  listrik
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Jumlah yang sama atau lebih banyak dari
o Wawancara dengan kepala jumlah rombongan belajar.
sekolah dan guru  Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa
x 2 m, dengan lebar minimum 5 m dan luas
Penskoran: minimum 30 m2.
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode: Ruang perpustakaan memiliki ketentuan, meliputi:
o Studi dokumen  Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas,
o Wawancara dengan kepala dan lebar minimum 5 m
sekolah dan guru
 Sarana ruang perpustakaan sebagaimana
tercantum pada tabel di bawah.
Penskoran:
 Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik,
n buku pengayaan
Skor : x4
N  Buku referensi dapat berwujud e-book
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Ruang kelas
o Studi dokumen  Ruang guru
o Wawancara dengan kepala  Ruang pimpinan
sekolah dan guru
 Ruang BK
 Ruang laboratorium IPA
Penskoran:
 Ruang perpustakaan
 Ruang UKS
n
Skor : x4  Ruang Sirkulasi
N  Tempat beribadah
Keterangan:  Jamban
n: jumlah bukti teridentifikasi  Tempat bermain/berolahraga
N: jumlah bukti maksimal  Gudang
 Kantin
 Tempat parkir
Metode:  Luas ruangan minimum 12 m2
o Studi dokumen  Lebar ruangan minimum 3 m
o Wawancara dengan kepala  Meja dan kursi pimpinan 1 set
sekolah dan guru
20
 sarana sesuai ketentuan. Penskoran:  Meja dan kursi tamu 1 set
n  Lemari
Skor : x4
N  Papan statistik
Keterangan:  Simbol kenegaraan
n: jumlah bukti teridentifikasi  Tempat sampah
N: jumlah bukti maksimal  Jam dinding
66. Kepala sekolah Metode:  Luas ruangan minimum 56 m2
melengkapi ruang guru o Studi dokumen  Rasio luas ruangan 4 m2/ guru
dengan luas minimum o Wawancara dengan KS, Gr  Meja dan kursi 1 set/guru
56 m2 dan rasio 4m2/
guru dengan sarana
Penskoran:  Meja dan kursi tamu 1 set
sesuai ketentuan. n  Lemari
Skor : x4
N  Papan statistik
Keterangan:  Ppn.pengumuman tpt. cuci tangan
n: jumlah bukti teridentifikasi  Tempat sampah
N: jumlah bukti maksimal  Jam dinding
67. Kepala sekolah Metode:
 Luas ruangan minimum 12 m2
melengkapi tempat o Studi dokumen  Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
beribadah bagi warga o Wawancara dengan KS, Gr
sekolah dengan luas dan  Terdapat 1 buah lemari/rak.
Penskoran:
sarana sesuai ketentuan.  Terdapat 1 buah jam dinding.
n  Ketersediaan air.
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
68. Kepala sekolah Metode:  Kantin menempati area tersendiri.
mengadakan/melengkapi o Studi dokumen  Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta
kantin yang memenuhi o Wawancara dengan KS & Gr didik , dengan luas total minimum 12 m.
ketentuan Penskoran:  Kantin memperhatikan aspek keb, kes, keamanan
n  Kantin memiliki sanitasi yg baik.
Skor : x4
N  Kantin menyediakan makanan dan minuman
Keterangan: yang sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan
n: jumlah bukti teridentifikasi tenaga kependidikan.
N: jumlah bukti maksimal
69. Kepala sekolah Metode:  Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit
mengadakan/melengkapi o Studi dokumen  Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki
jamban (WC/Toilet) o Wawancara dgn KS & Gr dan 1 unit/ 30 peserta didik perempuan dan 1
dengan luas dan sarana Penskoran: jamban untuk guru dan karyawan
sesuai ketentuan.  Tersedia air yang cukup
n
Skor : x4  Kondisi jamban selalu bersih
N
Keterangan:
 Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1 tempat
air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian,1 tpt smph
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
70. Kepala sekolah Metode:  Luas ruangan minimum 21 m2
mengadakan dan o Studi dokumen  Lemari dan rak
melengkapi gudang o Wawancara dengan KS, Gr  Pintu gudang dapat dikunci
dengan sarana sesuai
ketentuan.
Penskoran:  Tertata dengan baik
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
71. Kepala sekolah Metode:  Luas ruangan minimum 1000 m2
mengadakan dan o Studi dokumen  Rasio minimum 3 m²/siswa
melengkapi tempat o Wawancara dengan KS, Gr  Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
bermain, berolahraga, Penskoran: tidak digunakan untuk tempat parkir
berkesenian,
keterampilan, dan n  Terdapat bendera & tiang bendera
Skor : x4  Peralatan olahraga
upacara. N
n: jumlah bukti teridentifikasi  Peralatan seni budaya
N: jumlah bukti maksimal  peralatan keterampilan

7
21
 Jumlah skor yang diperoleh :

1.1.2.7 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan

METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
72. Kepala sekolah Metode:  Alokasi dana pengembangan sarana
mengalokasikan anggaran Studi dokumen dan prasarana
pada Rencana Kerja dan
Anggaran Sekolah
 Alokasi dana pengembangan
Penskoran: pendidik
(RKAS)sekurang-kurangnya:
pengembangan sarana dan  Alokasi dana pengembangan tenaga
prasarana, pengembangan n kependidikan
Skor : x4
pendidik, pengembangan N  Alokasi dana modal kerja
tenaga kependidikan, modal Keterangan:

22
 kerja. n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

73. Kepala sekolah Metode:  Alokasi pembelian alat tulis sekolah

mengalokasikan anggaran o Studi dokumen (ATS),
untuk biaya operasi non
personalia yang mencakup 9
 Alokasi pembelian bahan dan alat
Penskoran: habis pakai (BAHP),
komponen, meliputi: (1) alat
tulis sekolah (ATS), (2) bahan  Alokasi pemeliharaan dan perbaikan
dan alat habis pakai (BAHP), n ringan,
Skor : x4  Alokasi daya dan jasa,
(3) pemeliharaan dan N
perbaikan ringan, (4) daya  Alokasi biaya
dan jasa, (5) Keterangan: Transportasi/perjalanan dinas,
transportasi/perjalanan dinas, n: jumlah bukti teridentifikasi  Alokasi konsumsi,
(6) konsumsi, (7) pembinaan N: jumlah bukti maksimal  Biaya Alokasi pembinaan peserta
peserta didik/kegiatan
didik /ekstrakurikuler
ekstrakurikuler, (9) pelaporan.
 Alokasi biaya pelaporan.
74. Kepala sekolah memiliki Metode:  dokumen investasi sarana dan
dokumen investasi sarana dan o Studi dokumen prasarana tahun berjalan
prasarana secara lengkap. o Wawancara kepala sekolah dan  dokumen investasi sarana dan
guru prasarana satu tahun yang lalu
Penskoran:  dokumen investasi sarana dan
prasarana dua tahun yang lalu
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
75. Kepala sekolah Metode: Alokasi biaya pengembangan pendidik
membelanjakan biaya untuk o Studi dokumen dan tenaga kependidikan tercantum
pengembangan pendidik dan dalam RKA : …………………………
tenaga kependidikan Penskoran:
berdasarkan RKA Membelanjakan biaya pengembangan
n pendidik dan tenaga kependidikan sesuai
Skor : x4 alokasi anggaran yang tercantum dalam
N RKA sebesar : …………………………
Keterangan:
n: realisasi anggaran
N: rencana anggaran
76. Kepala sekolah Metode: Modal kerja berdasarkan RKA tahun
merealisasikan modal kerja o Studi dokumen berjalan sebesar : ……………………..
sebesar yang tertuang Penskoran:
dalam RKA selama 1 tahun Realisasi modal kerja tahun berjalan
terakhir. n sebesar : …………………………
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah realisasi anggaran
N: rencana anggaran
77. Kepala sekolah Metode:  Gaji.
menyampaikan biaya o Studi dokumen  Tunjangan lain.
operasional untuk guru dan Penskoran:
tenaga kependidikan berupa: n
(1) gaji, (2) tunjangan lain. Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

78. Kepala sekolah Metode: Rencana anggaran pengadaan alat tulis

merealisasikan rencana o Studi dokumen berdasarkan RKA tahun berjalan sebesar :
belanja anggaran pengadaan Penskoran: …………………………..
alat tulis sesuai RKA dalam 1 n
tahun terakhir. Skor : x4 Realisasi anggaran Pengadaan alat tulis
N tahun berjalan sebesar :
Keterangan:

23
 n: realisasi anggaran …………………………
N: rencana anggaran
79. Kepala sekolah Metode: Rencana Anggaran pengadaan bahan dan
merealisasikan rencana Studi dokumen alat habis pakai berdasarkan RKA tahun
belanja anggaran pengadaan berjalan sebesar : ………………………
Penskoran:
bahan dan alat habis pakai
untuk kegiatan pembelajaran
n Realisasi anggaran pengadaan bahan dan
Skor : x4
sesuai RKA pada tahun N alat habis pakai pada tahun berjalan
berjalan Keterangan: sebesar : ……………………………….
n: Jumlah realisasi anggaran
N: jumlah rencana anggaran
80. Kepala sekolah Metode: Jumlah rencana anggaran pemeliharaan
merealisasikan rencana biaya o Studi dokumen dan perbaikan sarana dan prasarana
pemeliharaan dan perbaikan Penskoran: berdasarkan RKA tahun berjalan sebesar :
berkala sarana dan prasarana n …………………………….
sesuai RKA. Skor : x4
N Realisasi biaya pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan prasarana tahun
Keterangan: berjalan sebesar : ……………………..
n: jumlah realisasi anggaran
N: jumlah jumlah rencana anggaran
81. Kepala sekolah Metode: Biaya pengadaan daya dan jasa
merealisasikan biaya o Studi dokumen berdasarkan RKA tahun berjalan
pengadaan daya dan jasa Penskoran: = ………………..
sesuai RKA pada tahun
berjalan. n Merealisasikan biaya pengadaan daya dan
Skor : x4 jasa tahun berjalan
N = …………………
Keterangan:
n: realisasi anggaran
N: rencana anggaran
82. Kepala sekolah Metode: Biaya transportasi dan perjalanan dinas
merealisasikan biaya o Studi dokumen serta konsumsi berdasarkan RKA
transportasi dan perjalanan Penskoran: tahun berjalan
dinas serta konsumsi selama 1 = …………………
tahun berjalan. n
Skor : x4 Merealisasikan biaya transportasi dan
N perjalanan dinas serta konsumsi
tahun berjalan
Keterangan: = …………………
n: jumlah realisasi anggaran
N: jumlah rencana anggaran
83. Kepala sekolah Metode:
merealisasikan biaya o Studi dokumen Biaya pembinaan peserta didik dan
pembinaan peserta didik dan Penskoran: kegiatan ekstrakurikuler berdasarkan
kegiatan ekstrakurikuler RKA tahun berjalan
= …………………..
sebesar yang tertuang dalam n
RKA selama 1 tahun terakhir. Skor : x4
N Merealisasikan biaya pembinaan peserta
didik dan kegiatan ekstrakurikuler tahun
Keterangan: berjalan
n: jumlah realisasi anggaran = ……………………
N: jumlah rencana anggaran
84. Kepala sekolah Metode: Anggaran untuk pelaporan berdasarkan
merealisasikan anggaran o Studi dokumen RKA tahun berjalan = …………………..
untuk pelaporan dalam 1 Penskoran:
tahun terakhir. n Merealisasikan anggaran untuk pelaporan
Skor : x4 tahun berjalan = ………………….
N
Keterangan:
n: jumlah realisasi anggaran
N: jumlah rencana anggaran
85. Sumbangan pendidikan dari Metode:  Sistematis
masyarakat selama 1 tahun o Studi dokumen  Transparan
terakhir, dikelola secara: (1) Penskoran:
 Efisien
sistematis, (2) transparan, (3)
efisien, (4) akuntabel. n  Akuntabel
Skor : x4
N

24

86. Kepala sekolah memiliki
pembukuan keuangan 1 tahun
terakhir yang meliputi: (1)
buku kas umum, (2) buku
pembantu kas, (3) buku
pembantu bank, (4) buku
pembantu pajak.
87. Kepala Sekolah memiliki
laporan pertanggungjawaban
keuangan selama 1 tahun
terakhir.
8
1.1.2.8 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan
BUTIR PENILAIAN
88. Kepala sekolah
melaksanakan pengelolaan
kesiswaan yang meliputi:
(1) Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB), (2)
layanan konseling, (3)
ekstrakurikuler, (4)
pembinaan prestasi, (5)
penelusuran alumni
89. Kepala sekolah menyusun
pedoman pengelolaan
pembiayaan investasi dan
operasional sesuai
ketentuan: (1) disusun
mengacu pada standar
pembiayaan, (2) mengatur
tentang sumber pemasukan,
pengeluaran, dan jumlah
dana, (3) mengatur tentang
penyusunan dan pencairan
anggaran, (4) mengatur
tentang kewenangan dan
tanggung jawab kepala
sekolah dalam
membelanjakan anggaran,
(5) mengatur tentang
pembukuan.
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Buku kas umum
o Studi dokumen  Buku pembantu
Penskoran:
 Buku kas pembantu bank
 Buku pembantu pajak tahun ini
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Laporan pertanggungjawaban
o Studi dokumen keuangan tahun berjalan
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Jumlah skor yang diperoleh :
METODE PENILAIAN
BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
Studi dokumen:  Penerimaan Peserta Didik Baru
Memeriksa dokumen kesiswaan : 1) (PPDB).
Penerimaan Peserta Didik Baru, 2)  Layanan konseling.
Layanan konseling, 3) Kegiatan
ekstrakurikuler pramuka dan
 Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan
ekstrakurikuler lainnya.
ekstrakurikuler lainnya, 4) Pembinaan
prestasi, 5) Penelusuran alumni.  Pembinaan prestasi.
Penskoran:  Penelusuran alumni.
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Studi dokumen:  Dokumen peraturan tentang standar
Memeriksa kepemilikian pembiayaan yang berlaku
peraturan/juknis pembiayaan sekolah  Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
Memeriksa dokumen pedoman mengatur tentang sumber pemasukan,
pengelolaan biaya investasi dan pengeluaran dan jumlah dana yang
operasional dikelola
 Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
Penskoran:
mengatur tentang penyusunan dan
pencairan anggaran, serta penggalangan
n dana di luar dana investasi dan operasional
Skor : x4
N  Isi dokumen pengelolaan pembiayaan
Mengatur tentang kewenangan dan
Keterangan: tanggung jawab kepala sekolah dalam
n: jumlah bukti teridentifikasi membelanjakan anggaran pendidikan
N: jumlah bukti maksimal sesuai dengan peruntukannya
 Isi dokumen pengelolaan pembiayaan.
Mengatur tentang pembukuan semua
penerimaan dan pengeluaran serta
penggunaan anggaran, untuk dilaporkan
kepada komite sekolah, serta institusi di
atasnya
25
90. Kepala Sekolah
Meningkatkan promosi
sekolah melalui media
cetak/elektronik
91. Kepala Sekolah
Meningkatkan prestasi
sekolah Dalam Bidang
Sosial, Keindahan,
Kebersihan Sekolah, Dan
Kewirausahaan
92. Kepala Sekolah
meningkatkan pembiayaan
dan sarana prasarana melaui
bantuan pemerintah dan
atau masyarakat.
9 26
Studi Dokumen: Tahun
Catatan Dokumen Penerbitan sekolah Promosi Sekolah Tahun Ini
Lalu
Metode: Melalui
Mengamati hasil promosi sekolah, baik Penerbitan Nasional
melalui media cetak atau melalui Melalui
elektronik yang diarsipkan Penerbitan Provinsi
Wawancara : Melalui
Melakukan wawancara dengan guru. Penerbitan
Penskoran: Kabupaten/Kota
 Skor 4: Penerbitan tingkat Nasional,
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
 Skor 3: Penerbitan tingkat Nasional,
dan/atau Provinsi atau Kab/Kota
meningkat.
 Skor 2: Penerbitan tingkat Provinsi
dan Kab/Kota meningkat.
 Skor 1: Penerbitan tingkat Provinsi
atau Kab/Kota meningkat.
 Skor 0: Tidak ada peningkatan
Penerbitan
Studi Dokumen: Tahun
Prestasi Sekolah Tahun Ini
Catatan Dokumen prestasi sekolah Lalu
Mengamati piagam penghargaan, trofi, Jumlah prestasi bidang
Sosial, Keindahan,
dll.
Kebersihan tingkat
Wawancara :
Nasional
Melakukan wawancara dengan guru.
Penskoran :
Jumlah prestasi bidang
 Skor 4: Prestasi tingkat Nasional, Sosial, Keindahan,
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat. Kebersihan tingkat
Provinsi
 Skor 3: Prestasi tingkat Nasional,
dan/atau Provinsi atau Kab/Kota
Jumlah prestasi bidang
meningkat
Sosial, Keindahan,
 Skor 2: Prestasi tingkat Provinsi dan Kebersihan tingkat
Kab/Kota Kabupaten/Kota
meningkat
 Skor 1: Prestasi tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
 Skor 0: Tidak ada peningkatan
prestasi
 Studi Dokumen: Tahun
Jenis Bantuan Tahun Ini
Lalu
 Catatan Dokumen proposal dan MOU
dengan pemberi bantuan Bantuan Operasional
Sekolah
 Observasi :
 Mengamati bukti fisik bantuan
Bantuan
 Wawancara : untuk Peserta
 Melakukan wawancara dengan guru Didik
dan siswa.
 Penskoran: Bantuan untuk Sarana
dan Prasarana
 Skor 4: Tiga jenis bantuan meningkat Sekolah
dari tahun sebelumnya
 Skor 3: Dua jenis bantuan meningkat
dari tahun sebelumnya
 Skor 2: Satu jenis bantuan meningkat
dari tahun sebelumnya
 Skor 1: Ada bantuan untuk sekolah
 Skor 0: Tidak ada bantuan untuk
sekolah
 Jumlah skor yang diperoleh :

1.1.3 Pengawasan dan Evaluasi

1.1.3.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
93. Merencanakan Program Metode:  Dokumen Program Pengawasan dan
Pengawasan dan Evaluasi Guru o Studi dokumen Evaluasi guru dan Tenaga
dan Tenaga Kependidikan o Wawancara dengan kepala sekolah Kependidikan
dan guru
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
94. Melaksanakan Program Metode:  Instrumen pemantauan proses
Pengawasan Guru melalui o Studi dokumen pembelajaran
kegiatan pemantauan proses o Pemantauan proses pembelajaran  Data hasil pemantauan
pembelajaran o Wawancara dengan kepala sekolah  Laporan hasil pemantauan
dan guru  Program tindak lanjut hasil
Penskoran: pemantauan
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
95. Melaks anakan Program Metode:  Instrumen pemantauan pelaksanaan
Pengawasan Tenaga o Studi dokumen tugas tenaga kependidikan (wakil
Kependidikan o Pemantauan pelaksanaan tugas kepala sekolah, tenaga laboratorium,
tenaga kependidikan tenaga perpustakaan, dan tenaga
administrasi sekolah)
o Wawancara dengan kepala sekolah
dan guru  Data hasil pemantauan
Penskoran:  Laporan hasil pemantauan
 Program tindak lanjut hasil
n pemantauan.
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
10
Jumlah skor yang diperoleh :

1.1.3.2 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi

METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
96. Kepala sekolah Metode:  Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai
melaksanakan evaluasi o Studi dokumen hasil pemetaan mutu sekolah
dalam pelaksanaan o Wawancara dengan kepala sekolah dan  Perencanaan Peningkatan Mutu yang
sistem penjaminan mutu guru dituangkan dalam RKS
internal (SPMI) sekolah  Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu
Penskoran: dalam Pengelolaan Sekolah
 Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu
n dalam proses pembelajaran
Skor : x4  Data hasil monitoring dan evaluasi proses
N pemenuhan mutu
Keterangan:
 Program Tindak Lanjut Berupa strategi
n: jumlah bukti teridentifikasi pemenuhan mutu tahun beriktnya

27
 N: jumlah bukti maksimal berdasarkan monitoring dan evaluasi
97. Kepala Sekolah Metode:  Format instrumen evaluasi kurikulum dan
melaksanakan evaluasi o Studi dokumen evaluasi pembelajaran
kurikulum dan o Wawancara dengan kepala sekolah dan  Data hasil evaluasi kurikulum
pembelajaran guru  Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
Penskoran:  Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan
n Pembelajaran
Skor : x4
N  Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Keterangan: Pembelajaran
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
98. Kepala sekolah Metode:  Instrumen Evaluasi Pendayagunaan
melaksanakan evaluasi o Studi dokumen Guru dan Tenaga Kependidikan
pendayagunaan guru o Wawancara dengan kepala sekolah dan  Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan
dan tenaga guru Guru
kependidikan Penskoran:  Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan
n Tenaga Kependidikan
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
99. Kepala Sekolah Metode:  SK Tim Penjamin Mutu Sekolah
mempersiapkan diri o Studi dokumen
untuk Akreditasi o Wawancara dengan kepala sekolah
sekolah dan guru
Penskoran:

n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
100. Kepala Sekolah Metode:  Laporan Pengawasan dan Evaluasi
menyusun Laporan o Studi dokumen  Program Tindak lanjut Hasil
Program Pengawasan o Wawancara dengan kepala sekolah Pengawasan dan Evaluasi
dan Evaluasi dan guru
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
11
Jumlah skor yang diperoleh :

1.1.4 Kepemimpinan Sekolah

1.1.4.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
101. Kepala Sekolah menyusun Metode:  Struktur Organisasi Sekolah
dan menetapkan struktur o Studi dokumen  Uraian Tugas
organisasi sekolah Penskoran:

n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
102. Kepala Sekolah menempatkan Metode:  SK Pembagian Tugas GTK

28
 guru dan atau tenaga o Studi dokumen
kependidikan dalam SOTK o Wawancara dengan kepala
yang telah ditetapkan. sekolah dan guru
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
103. Kepala Sekolah Metode:  SK Pembagian Tugas
mendelegasikan sebagian o Studi dokumen  Uraian pembagian tugas personil
tugas kepada wakil kepala o Wawancara dengan kepala sekolah (job description)
sekolah yang relevan dengan sekolah dan guru
bidang tugas)* Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
104. Kepala Sekolah membuat Metode: Studi dokumen; Wawancara  Program kerja
rencana kerja strategis dan dengan kepala sekolah dan guru  Renstra/RKJM
Penskoran:
rencana kerja tahunan untuk  RKT
pelaksanaan peningkatan n
Skor : x4
mutu; N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
105. Kepala Sekolah membuat Metode:  RKAS yang telah disahkan
keputusan anggaran sekolah o Studi dokumen  Daftar Hadir Rapat: guru, komite
dengan mempertimbangkan o Wawancara dengan kepala sekolah, dan penyelenggara sekolah)*
masukan guru, komite sekolah dan guru  Notulen/Berita Acara
sekolah, dan penyelenggara Penskoran:
sekolah (khusus bagi swasta)
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
106. Kepala Sekolah Metode:  Surat Undangan Rapat
berkomunikasi untuk o Studi dokumen  Jurnal sekolah
menciptakan dukungan o Wawancara dengan kepala  Notulen rapat
intensif dari orang tua siswa sekolah dan guru
dan masyarakat; Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
107. Kepala Sekolah Metode:  Data guru berprestasi yang diberi
melaksanakan program o Studi dokumen penghargaan oleh sekolah
peningkatan motivasi kerja o Wawancara dengan kepala  Data tenaga kependidikan berprestasi
pendidik dan tenaga sekolah dan guru yang diberi penghargaan oleh sekolah
kependidikan dengan Penskoran:  Data guru yang diberi sanksi atas atas
menggunakan sistem n pelanggaran peraturan dan kode etik;
pemberian penghargaan atas Skor : x4  Data tenaga kependidikan yang diberi
prestasi dan sangsi atas N sanksi atas pelanggaran peraturan dan
pelanggaran peraturan dan Keterangan: kode etik;
kode etik; n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
108. Kepala sekolah menciptakan Metode: Lingkungan pembelajaran:
lingkungan pembelajaran o Studi dokumen  aman
yang efektif bagi siswa; o Wawancara dengan kepala  bersih
sekolah dan guru  nyaman

29
 Penskoran:  kelengkapan sarana pembelajaran
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
109. Mengembangkan Program Metode: Foto-foto kegiatan:
Keteladanan Sikap dan o Studi dokumen  Upacara hari besar nasional
Perilaku yang menjaga nama o Wawancara dengan kepala  Peringatan hari besar keagamaan
balk lembaga, profesi, dan sekolah dan guru  Bakti Sosial
kedudukan/jabatan Penskoran:  Keikutsertaan lomba prestasi siswa,
n pendidik, dan tenaga kependidikan
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
110. Memfasilitasi Metode:  Foto foto kegiatan
pengembangan, o Studi dokumen  Laporan kegiatan
penyebarluasan, dan o Wawancara dengan kepala
pelaksanaan visi sekolah dan guru
pembelajaran yang Penskoran:
dikomunikasikan dengan n
balk dan didukung oleh Skor : x4
komunitas sekolah; N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
111. Kepala Sekolah menjalin Metode:  Dokumen MoU dengan orang tua
kerja sama dengan orang tua o Studi dokumen siswa
siswa, masyarakat, dan o Wawancara dengan kepala  Dokumen MoU dengan masyarakat
komite sekolah sekolah dan guru  Dokumen MoU dengan Komite
Penskoran: Sekolah
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
12
Jumlah skor yang diperoleh :

1.1.5 Sistem Informasi Manajemen

1.1.5.1 Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajemen sekolah
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
112. Kepala Sekoah Mengelola Metode:  Fasilitas informasi
sistem informasi o Studi dokumen  Sumber Daya informasi
manajemen yang memadai o Wawancara dengan kepala sekolah dan
untuk mendukung guru
administrasi pendidikan Penskoran:
yang efektif, efisien dan n
akuntabel; Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
113. Meningkatkan Studi Dokumen: Pengembangan Tahun
Tahun Ini
Pengembangan Teknologi Program Pengembangan Teknologi Teknologi Informasi Lalu
Informasi dan Komunikasi Informasi dan Komunikasi Sekolah Jumlah Komputer
Sekolah Sekolah
Observasi : Memiliki Jaringan
Mengamati bukti perangkat TIK, Web Internet

30
 Sekolah & kemampuan warga dlm IT ,dll Memiliki Web Sekolah
Wawancara :
Melakukan wawancara dengan guru dan Memiliki e-mail
peserta didik. Sekolah
Penskoran: Memanfaatkan TIK
 Skor 4: Peningkatan ≥ 40% dari tahun untuk Pembelajaran
sebelumnya, jumlah komputer ≥25% Memanfaatkan TIK
jumlah siswa; dan pengembangan IT untuk Penilaian Hasil
≥75%. Belajar
 Skor 3: Peningkatan ≥ 20% dari tahun Memanfaatkan TIK
sebelumnya, jumlah komputer ≥25% untuk pengembangan
jumlah siswa; dan pengembangan IT ≥ sekolah
75%.
 Skor 2: Peningkatan ≤ 20% dari tahun
sebelumnya, jumlah komputer ≥ 25%
jumlah siswa; dan pengembangan IT ≥
50%.
 Skor 1: Sekolah memiliki komputer dan ada
pengembangan IT di sekolah.
 Skor 0: Tidak ada pengembangan IT di
sekolah
114. Kepala Sekolah Metode: Fasilitas informasi:
Menyediakan fasilitas o Studi dokumen  Web/email sekolah/sms/WA
informasi yang efisien, o Wawancara dengan kepala  Brosur
efektif dan mudah diakses; sekolah dan guru  Papan pengumuman
Penskoran:  Kotak saran
n  Buku Penghubung siswa dengan
Skor : x4
N orang tua siswa
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

115. Kepala Sekolah Metode:  SK Pengelola data pokok pendidikan

menugaskan seorang guru o Studi dokumen  Rincian Tugas pengelola Dapodik
atau tenaga kependidikan o Wawancara dengan kepala sekolah
untuk mengelola data dan guru
pokok pendidikan Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
116. Kepala Sekolah melaporkan Metode:  Laporan dapodik
data informasi sekolah yang o Studi dokumen
telah terdokumentasikan o Wawancara dengan kepala
kepada Kementerian sekolah dan guru
Pendidikan dan Penskoran:
Kebudayaan, dan kepada
Kepala Dinas Pendidikan n
Provinsi / Kabupaten/Kota Skor : x4
sesuai kewenangan. N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
117. Kepala Sekolah Metode:  Forum Komunikasi Orang Tua
memfasilitasi atau o Studi dokumen Siswa Per tingkat kelas/
mengembangkan o Wawancara dengan kepala kelas/angkatan
Program/Forum sekolah dan guru  Foto foto kegiatan
Komunikasi anatar warga Penskoran:
sekolah yang efisien dan n
efektif. Skor : x4
N

31
13
 Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

Jumlah skor yang diperoleh :

1.2 Pengembangan Kewirausahaan

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala Sekolah Merencanakan Pengembangan Kewirausahaan
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
118. Merencanakan Metode:  Dokumen Program Pengembangan
pengembangan o Studi dokumen Kewirausahaan
Kewirausahaan o Wawancara dengan kepala  Dokumen Program Pengembangan
sekolah dan guru Kewirausahaan memuat Program
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
Penskoran:  Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan Program
Pengembangan Unit Produksi
n Kewirausahaan
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
14
Jumlah skor yang diperoleh :

1.2.2 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan

1.2.2.1 Kepala sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan pengembangan
unit produksi
BUTIR PENILAIAN
119. Kepala Sekolah
memfasilitasi siswa untuk
menumbuhkan keterampilan
berpikir dan bertindak
kreatif, produktif, kritis,
mandiri, kolaboratif, dan
komunikatif melalui
pengalaman pembelajaran
120. Meningkatkan inovasi
yang berguna bagi
pengembangan sekolah
METODE PENILAIAN
BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
Metode: Studi dokumen; Wawancara  RPP yang memuat rencana
dengan kepala sekolah dan guru pembelajaran untuk menumbuhkan
keterampilan berpikir dan bertindak
Penskoran:
kreatif, produktif, kritis, mandiri,
n kolaboratif, dan komunikatif
Skor : x4
N  Hasil kerja dan karya siswa
Keterangan:  Foto foto aktifitas siswa
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
Metode:  Hasil karya guru
o Studi dokumen  Hasil Karya siswa
o Wawancara dengan kepala  dan tendik lainya
sekolah dan guru
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

32
 121. Memberdayakan peran Metode:  MoU dengan pihak lain
serta masyarakat dan o Studi dokumen  Sister school
membengun kemitraan o Wawancara dengan kepala  Kemitraan dengan sekolah lain
dengan lembaga lain yang sekolah dan guru
relevan dalam melakukan Penskoran:
berbagai kegiatan n
pengelolaan pendididkan Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
15
Jumlah skor yang diperoleh :

1.2.3 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan

1.2.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi pengembangan kewirausahaan

METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
122. Melaksanakan Evaluasi Metode:  Laporan Hasil Evaluasi Program
Program Pengembangan o Studi dokumen Pengembangan Kewirausahaan, yang
Kewirausahaan o Wawancara dengan kepala memuat hasil evaluasi
sekolah dan guru  Program Pengembangan Jiwa
Kewirausahaan
Penskoran:  Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan.
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
16
Jumlah skor yang diperoleh :

1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
123. Merencanakan Program Metode:  Dokumen Program Supervisi guru dan
Supervisi Guru dan Tenaga o Studi dokumen Tenaga Kependidikan
Kependidikan o Wawancara dengan kepala  Instrumen supervisi guru
sekolah dan guru  Instrument supervisi tenaga
Penskoran: kependidikan

n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

17
33
 Jumlah skor yang diperoleh :

1.3.2 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.2.1 Kepala sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
124. Melaksanakan Program Metode:  Dokumen Laporan Supervisi Guru
Supervisi Guru o Studi dokumen
o Wawancara dengan kepala
sekolah dan guru
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
125. Melaksankaan Program Metode:  Dokumen Laporan Supervisi Tenaga
Supervisi Tenaga o Studi dokumen Kependidikan
Kependidikan o Wawancara dengan kepala
sekolah dan guru
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

18
Jumlah skor yang diperoleh :

1.3.3 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.3.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan

METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
126. Kepala sekolah Metode:  Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan
melaksanakan Evaluasi o Studi dokumen Hasil Supervisi Guru dan Tenaga
Pelaksanaan dan Hasil o Wawancara dengan kepala sekolah Kependidikan
Program Supervisi Guru dan guru
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal
127. Kepala sekolah Metode:  Laporan analisis kesenjangan antara
melaksanakan evaluasi o Studi dokumen ketercapaian target program supervisi
pelaksanaan dan hasil o Wawancara dengan kepala tendik
program supervisi tenaga sekolah dan tendik
kependidikan Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

34
 128. Meyusun Laporan Hasil Metode:  Laporan hasil evaluasi program
Evaluasi Program Supervisi o Studi dokumen supervisi guru dan tenaga
Guru dan Tenaga o Wawancara dengan kepala kependidikan
Kepedidikan sekolah dan guru
Penskoran:
n
Skor : x4
N
Keterangan:
n: jumlah bukti teridentifikasi
N: jumlah bukti maksimal

19
Jumlah skor yang diperoleh :

2. Pelaksanaan Tugas Tambahan (Jika ada)

2.1 Pelaksanaan Pembelajaran
2.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran
2.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan pembelajaran selama satu tahun pelajaran bagi sekolah
yang kekurangan guru
METODE PENILAIAN
BUTIR PENILAIAN BUKTI FISIK SKOR
DAN PENSKORAN
129. Kepala sekolah Metode:  SK atau SPT Mengajar
merencanakan dan o Studi dokumen  Laporan Penilaian Kinerja
melaksanakan pembelajaran, o Pemanatauan dokumen Pelaksanaan Tugas Pembelajaran
mengevaluasi dan menilai o Pengamatan/observasi di dalam elas
hasil pembelajaran, atau di di luar kelas
menganalisis hasil
o Wawancara guru dan siswa
pembelajaran, melaksanakan
Penskoran:
tindak lanjut hasil
4: jika nilai kinerja 91-100
3: jika nilai kinerja 76-90
2: jika nilai kinerja 51-75
1: jika nilai kinerja dibawah 50

20 Nilai indikator pelaksanaan tugas tambahan = skor

Rekapitulasi Penilaian Komponen Kinerja :

Nomor Indikator Skor Perolehan Katagori

1. Indikator 1 -
2. Indikator 2 -
3. Indikator 3 -
4. Indikator 4 -

35
 5. Indikator 5 -
6. Indikator 6 -
7. Indikator 7 -
8. Indikator 8 -
9. Indikator 9 -
10. Indikator 10 -
11. Indikator 11 -
12. Indikator 12 -
13. Indikator 13 -
14. Indikator 14 -
15. Indikator 15 -
16. Indikator 15 -
17. Indikator 17 -
18. Indikator 18 -
19. Indikator 19 -
20. Indikator 20 -
Total Skor -

Nilai = (Total skor:129)/4 x 100

Pedoman Konversi :

Nilai Predikat Ketrangan

≥ 91 A Amat Baik
76 – 90 B Baik
61 – 75 C Cukup
51 - 60 D Kurang
≤50 E Buruk

36
Formulir Registrasi Atasan
ATASAN-1

5. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah

5.1 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah oleh Atasan
1) Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman sejawat. ○ ○ ○
Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik, orang tua, dan guru teman
2 ○ ○ ○
sejawat.
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih dan rapi. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah pengelola pembelajaran sesuai dengan kebutuhan peserta didik. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memberikan motivasi kepada guru agar peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses
5 ○ ○ ○
pembelajaran.
Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai
6 ○ ○ ○
kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan faktor personal.
Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan
7 ○ ○ ○
ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala sekolah lainnya, termasuk
8 ○ ○ ○
mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.
Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta
9 ○ ○ ○
didik kepada orang tua.
Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan
10 ○ ○ ○
untuk pengembangan diri guru dan tenaga kependidikan

2) Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik sebagai Kepala
1 ○ ○ ○
Sekolah.
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan prestasi belajar peserta didik. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan sekolah. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya. ○ ○ ○
6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. ○ ○ ○
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya. ○ ○ ○
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang dilakukannya. ○ ○ ○
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut. ○ ○ ○
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. ○ ○ ○

3) Komitmen
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi dalam menjalankan tugasnya. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI) ○ ○ ○
Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama
3 ○ ○ ○
kepada semua warga sekolah.
Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau
4 ○ ○ ○
golongan.
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan
5 ○ ○ ○
seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan satuan pendidikan. ○ ○ ○
Kepala Sekolah melakukan tugas jabatan dan menerima tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya
7 ○ ○ ○
diemban.

4) Disiplin

37
 SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah melaksanakan tugasnya tepat waktu sesuai dengan beban kerjanya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti yang sah
3 ○ ○ ○
jika tidak dapat melaksanakan tugas jabatannya.
4 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tuposinya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan prasarana sekolah untuk
5 ○ ○ ○
kepentingan pelaksana tugas.
6 Kepala Sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah. ○ ○ ○

5) Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan guru teman sejawat. ○ ○ ○
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru teman sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan
2 ○ ○ ○
masing-masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik
3 ○ ○ ○
baik dalam pertemuan formal kepada guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara
4 ○ ○ ○
aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang tua, guru teman sejawat untuk
5 ○ ○ ○
kemajuan prestasi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas
6 ○ ○ ○
jabatan.
Perolehan Skor
Jumlah skor
Total skor Aktual
Skor Akhir = ( Total Skor Aktual : Total Skor Ideal ) x 100 = ( ……. : 78 ) x 100

GURU-2
Formulir Registrasi Guru

38
A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : .............………………………………………………….............…………………..............
NIK/No.KTP : .............………………………………………………….............…………………..............
NIP : .............………………………………………………….............…………………..............
NUPTK : .............………………………………………………….............…………………..............
Tempat/Tanggal Lahir : .............………………………………………………….............…………………..............
Pangkat/Gol. Ruang/Jabatan : .............………………………………………………….............…………………..............
TMT sebagai Guru : .............………………………………………………….............…………………..............
Masa Kerja : .............………………………………………………….............…………………..............
Jenis Kelamin : .............………………………………………………….............…………………..............
Pendidikan Terakhir : .............………………………………………………….............…………………..............
Jenis Guru : .............………………………………………………….............…………………..............
Tugas Guru : .............………………………………………………….............…………………..............

B. IDENTITAS INSTANSI
Nama Sekolah : .............………………………………………………….............…………………..............
NPSN : .............………………………………………………….............…………………..............
Telp./Fax. : .............………………………………………………….............…………………..............
Kelurahan : .............………………………………………………….............…………………..............
Kecamatan : .............………………………………………………….............…………………..............
Kab./Kota : .............………………………………………………….............…………………..............
Provinsi : .............………………………………………………….............…………………..............

5.2 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Guru

1) Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua Tenaga Administrasi Sekolah. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua Tenaga Administrasi Sekolah. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memotivasi kepada Tenaga Administrasi Sekolah untuk berpartisipasi aktif dalam pengelolaan
5 ○ ○ ○
sekolah.
Kepala Sekolah memperlakukan semua Tenaga Administrasi Sekolah secara adil, memberikan perhatian dan
6 ○ ○ ○
bantuan sesuai kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan faktor personal.
Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan
7 ○ ○ ○
ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala sekolah lainnya, termasuk
8 ○ ○ ○
mengundang mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.

2) Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik sebagai Kepala
1 ○ ○ ○
Sekolah.
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan
3 ○ ○ ○
memberdayakan.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan sekolah. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya. ○ ○ ○
6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. ○ ○ ○
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya. ○ ○ ○

39
 8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang dilakukannya. ○ ○ ○
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut. ○ ○ ○
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. ○ ○ ○

3) Komitmen
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI) ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan
5 ○ ○ ○
seluruh potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan satuan pendidikan. ○ ○ ○
Kepala Sekolah melakukan tugas jabatan dan menerima tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya
7 ○ ○ ○
diemban.

4) Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan (menyusun perencanaan, melaksanakan pembelajaran, menilai,
1 ○ ○ ○
dan membuat laporan) tepat waktu.
2 Kepala Sekolah melaksanakan tugasnya tepat waktu sesuai dengan beban kerjanya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika
3 ○ ○ ○
tidak dapat melaksanakan tugas jabatannya.
4 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan pembelajaran dengan tepat waktu. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan prasarana sekolah untuk kepentingan
5 ○ ○ ○
pelaksana tugas.
6 Kepala Sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah. ○ ○ ○

5) Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan Tenaga Administrasi Sekolah. ○ ○ ○
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai Tenaga Administrasi Sekolah sesuai dengan kondisi dan
2 ○ ○ ○
keberadaan masing-masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik
3 ○ ○ ○
dalam pertemuan formal kepada guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara
4 ○ ○ ○
aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang tua, guru teman sejawat untuk
5 ○ ○ ○
kemajuan prestasi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas
6 ○ ○ ○
jabatannya.
Perolehan Skor
Jumlah skor
Total skor Aktual
Skor Akhir = ( Total Skor Aktual : Total Skor Ideal ) x 100 = ( ……. : 74 ) x 100

Formulir Registrasi Tenaga Administrasi Sekolah

A. IDENTITAS INDIVIDU
TAS-3
40
 Nama : ...........................................................................................
NIK/No.KTP : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Pangkat/Gol. Ruang/Jabatan : ...........................................................................................
TMT sebagai TAS : ...........................................................................................
Masa Kerja TAS : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................
Bidang Pengawasan : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................

B. IDENTITAS INSTANSI
Nama Sekolah : ...........................................................................................
NPSN : ...........................................................................................
Telp./Fax. : ...........................................................................................
Kelurahan : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................
Kab./Kota : ...........................................................................................
Provinsi : ...........................................................................................

5.3 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Tenaga Administrasi Sekolah
1) Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua Tenaga Administrasi Sekolah. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua Tenaga Administrasi Sekolah. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memotivasi kepada Tenaga Administrasi Sekolah untuk berpartisipasi aktif dalam pengelolaan
5 ○ ○ ○
sekolah.
Kepala Sekolah memperlakukan semua Tenaga Administrasi Sekolah secara adil, memberikan perhatian dan
6 ○ ○ ○
bantuan sesuai kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan faktor personal.
Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler
7 ○ ○ ○
sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala sekolah lainnya, termasuk mengundang
8 ○ ○ ○
mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.

2) Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik sebagai Kepala
1 ○ ○ ○
Sekolah.
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan prestasi belajar peserta didik dengan
3 ○ ○ ○
memberdayakan.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan sekolah. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya. ○ ○ ○
6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. ○ ○ ○
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya. ○ ○ ○
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang dilakukannya. ○ ○ ○
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut. ○ ○ ○
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. ○ ○ ○

41
3) Komitmen
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI) ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh
5 ○ ○ ○
potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan satuan pendidikan. ○ ○ ○
Kepala Sekolah melakukan tugas jabatan dan menerima tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya
7 ○ ○ ○
diemban.

4) Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan (menyusun perencanaan, melaksanakan pembelajaran, menilai, dan
1 ○ ○ ○
membuat laporan) tepat waktu.
2 Kepala Sekolah melaksanakan tugasnya tepat waktu sesuai dengan beban kerjanya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika
3 ○ ○ ○
tidak dapat melaksanakan tugas jabatannya.
4 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan pembelajaran dengan tepat waktu. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan prasarana sekolah untuk kepentingan
5 ○ ○ ○
pelaksana tugas.
6 Kepala Sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah. ○ ○ ○

5) Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan Tenaga Administrasi Sekolah. ○ ○ ○
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai Tenaga Administrasi Sekolah sesuai dengan kondisi dan
2 ○ ○ ○
keberadaan masing-masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik
3 ○ ○ ○
dalam pertemuan formal kepada guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara
4 ○ ○ ○
aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang tua, guru teman sejawat untuk
5 ○ ○ ○
kemajuan prestasi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas
6 ○ ○ ○
jabatannya.
Perolehan Skor
Jumlah skor
Total skor Aktual
Skor Akhir = ( Total Skor Aktual : Total Skor Ideal ) x 100 = ( ……. : 74 ) x 100

Formulir Registrasi Komite Sekolah

KOMITE-4

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : ..........................................................................................................

42
 NIK/No.KTP : ..........................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................................

B. IDENTITAS INSTANSI KEPALA SEKOLAH BERTUGAS

Nama Sekolah : ..........................................................................................................
NPSN : .........................................................................................................
Telp./Fax. : .........................................................................................................
Kelurahan : .........................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................
Kab./Kota : .........................................................................................................
Provinsi : ..........................................................................................................

5.4 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Komite Sekolah
1) Orientasi Pelayanan

SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap Komite Sekolah. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap Komite Sekolah. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah motivasi kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai
6 ○ ○ ○
kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan faktor personal.
Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler
7 ○ ○ ○
sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala sekolah lainnya, termasuk mengundang
8 ○ ○ ○
mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.

2) Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik sebagai Kepala
1 ○ ○ ○
Sekolah.
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan prestasi belajar peserta didik. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan sekolah. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya. ○ ○ ○
6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. ○ ○ ○
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya. ○ ○ ○
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang dilakukannya. ○ ○ ○
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut. ○ ○ ○
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. ○ ○ ○

3) Komitmen
INDIKATOR SKOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi dalam menjalankan tugasnya. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI) ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama ○ ○ ○

43
 kepada semua warga sekolah.
Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau
4 ○ ○ ○
golongan.
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh
5 ○ ○ ○
potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan satuan pendidikan. ○ ○ ○
Kepala Sekolah melakukan tugas jabatan dan menerima tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya
7 ○ ○ ○
diemban.

4) Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah melaksanakan tugasnya tepat waktu sesuai dengan beban kerjanya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan memberikan alasan dan bukti yang sah jika
3 ○ ○ ○
tidak dapat melaksanakan tugas jabatannya.
4 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan prasarana sekolah untuk kepentingan
5 ○ ○ ○
pelaksana tugas.
6 Kepala Sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah. ○ ○ ○

5) Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan Komite Sekolah. ○ ○ ○
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai Komite Sekolah sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-
2 ○ ○ ○
masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik
3 ○ ○ ○
dalam pertemuan formal kepada guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara
4 ○ ○ ○
aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang tua, guru teman sejawat untuk
5 ○ ○ ○
kemajuan prestasi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas
6 ○ ○ ○
jabatannya.
Perolehan Skor
Jumlah skor
Total skor Aktual
Skor Akhir = ( Total Skor Aktual : Total Skor Ideal ) x 100 = ( ……. : 74 ) x 100

ORTU-5
Formulir Registrasi Orang Tua/Wali Peserta Didik

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : ...........................................................................................
NIK/No.KTP : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................

44
 Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................
B. IDENTITAS INSTANSI KEPALA SEKOLAH BERTUGAS
Nama Sekolah : ...........................................................................................
NPSN : ...........................................................................................
Telp./Fax. : ...........................................................................................
Kelurahan : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................
Kab./Kota : ...........................................................................................
Provinsi : ...........................................................................................

5.5 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Orang Tua/Wali Peserta Didik
1) Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua orang Tua/Wali. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua orang Tua/Wali. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah motivasi kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai
6 ○ ○ ○
kebutuhan masing-masing tanpa memperdulikan faktor personal.
Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler
7 ○ ○ ○
sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala sekolah lainnya, termasuk mengundang
8 ○ ○ ○
mereka untuk mengobservasi cara mengajarnya dan memberikan masukan.
Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta didik
9 ○ ○ ○
kepada orang tua.
Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk
10 ○ ○ ○
pengembangan diri guru dan tenaga kependidikan.

2) Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai dengan kode etik sebagai Kepala
1 ○ ○ ○
Sekolah.
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait dengan tugasnya. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan prestasi belajar peserta didik. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan sekolah. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya. ○ ○ ○
6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. ○ ○ ○
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya. ○ ○ ○
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang dilakukannya. ○ ○ ○
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut. ○ ○ ○
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. ○ ○ ○

3) Komitmen
INDIKATOR SKOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi dalam menjalankan tugasnya. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI) ○ ○ ○
Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama
3 ○ ○ ○
kepada semua warga sekolah.
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau ○ ○ ○

45
 golongan.
Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh
5 ○ ○ ○
potensi sekolah.
6 Kepala Sekolah bekerja keras dengan ikhlas (tanpa diminta) untuk kemajuan satuan pendidikan. ○ ○ ○
Kepala Sekolah melakukan tugas jabatan dan menerima tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya
7 ○ ○ ○
diemban.

4) Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah melaksanakan tugasnya tepat waktu sesuai dengan beban kerjanya. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan prasarana sekolah untuk kepentingan
4 ○ ○ ○
pelaksana tugas.
5 Kepala Sekolah memberi contoh tentang menjaga kebersihan lingkungan sekolah. ○ ○ ○

5) Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan dengan Orang Tua/Wali. ○ ○ ○
Kepala Sekolah menghormati dan menghargai Orang Tua/Wali sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-
2 ○ ○ ○
masing.
Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan, kesulitan, dan potensi peserta didik baik
3 ○ ○ ○
dalam pertemuan formal kepada guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk kemajuan sekolah, dan berperanserta secara
4 ○ ○ ○
aktif dalam kegiatan sosial di masyarakat.
Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang tua, guru teman sejawat untuk
5 ○ ○ ○
kemajuan prestasi belajar peserta didik dan perkembangan sekolah.
Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah disepakati terkait dengan bidang tugas
6 ○ ○ ○
jabatannya.
Perolehan Skor
Jumlah skor
Total skor Aktual

Skor Akhir = ( Total Skor Aktual : Total Skor Ideal ) x 100 = ( ……. : 76 ) x 100

46
Formulir Registrasi Peserta Didik
PD-6

IDENTITAS INDIVIDU
Nama : ...........................................................................................
NISN : ...........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Kelas : ...........................................................................................

A. IDENTITAS INSTANSI
Nama Sekolah : ...........................................................................................
NPSN : ...........................................................................................
Telp/Fax. : ...........................................................................................
Kelurahan : ...........................................................................................
Kecamatan : ...........................................................................................
Kab./Kota : ...........................................................................................
Provinsi : ...........................................................................................

5.6 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Peserta Didik
1) Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua peserta didik. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta didik ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah memotivasi kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif dalam proses pembelajaran. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk memilih berbagai kegiatan
6 ○ ○ ○
ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan minat peserta didik.
7 Kepala Sekolah mendorong siswa untuk berprestasi. ○ ○ ○
8 Kepala Sekolah berprilaku adil kepada semua peserta didik. ○ ○ ○
Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan perkembangan prestasi dan potensi peserta
9 ○ ○ ○
didik kepada orang tua.
Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan pengembangan diri atau dan potensi peserta
10 ○ ○ ○
didik kepada orang tua.

2) Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan prestasi belajar peserta didik. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah memberikan dukungan positif terhadap pengembangan sekolah. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam kehidupan sehari-hari di sekolah. ○ ○ ○
6 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas jabatannya. ○ ○ ○
7 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah diketahui kesalahan tersebut. ○ ○ ○
8 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan bertutur kata kepada warga sekolah. ○ ○ ○

3) Komitmen

47
 SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa (NKRI) ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap keberagaman budaya, suku, ras, dan agama. ○ ○ ○
Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas kepentingan pribadi, kelompok dan/atau
3 ○ ○ ○
golongan.
4 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar peserta didik. ○ ○ ○
5 Kepala Sekolah banyak meluangkan waktu untuk sekolah. ○ ○ ○

4) Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah datang sebelum peserta didik tiba di sekolah dan pulang paling akhir di sore hari. ○ ○ ○
Kepala Sekolah memberi contoh tentang kebersihan dan lingkungan sekolah, salah satunya membuang sampah
2 ○ ○ ○
pada tempatnya.
3 Kepala Sekolah mengajak peserta didik untuk gemar membaca ○ ○ ○

5) Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai para guru. ○ ○ ○
2 Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar. ○ ○ ○
3 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari siapapun. ○ ○ ○
4 Kepala Sekolah bekerjasama dengan orang tua. ○ ○ ○
Perolehan Skor
Jumlah skor
Total skor Aktual
Skor Akhir = ( Total Skor Aktual : Total Skor Ideal ) x 100 = ( ……. : 60 ) x 100

Rekapitulasi Penilaian Komponen Perilaku Kerja :

No. Indikator Sekor Perolehan Katagori
1. Indikator 1
2. Indikator 2
3. Indikator 3
4. Indikator 4
5. Indikator 5
6. Indikator 6
Total Skor
Rata - rata

Nilai Akhir :

Komponen Kinerja (bobot 60 %) Komponen Perilaku Kerja (Bobot 40 %) Nilai Akhir

Predikat
Skor Nilai Komponen (NK1) Skor Nilai Komponen (NK2) (NK1 + NK2)

Pedoman Konversi :
Skor Rata – rata Predikat Ketrangan
≥ 91 A Amat Baik
76 – 90 B Baik
61 – 75 C Cukup
51 - 60 D Kurang
≤50 E Buruk

48