PelaksanaKegiatan :

Penanggungjawab/Koordinator:

MONITORING
Tanggal monitorig

Kegiatan Monitoring :

Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas

Tersedia Surat Tugas

Tersedia RencanaKegiatan /
KAK / SOP

PROSES Ketepatan Waktu

Ketepatan Sasaran program

Ketepatan tempat sasaran

Ketepatan petugas pelaksana

Ketepatan sarana yang digunakan

Ketepatan dengan rencana kerja

Ketepatan dengan prosedur kerja

OUTPUT Hasil capaian kegiatan

Kesimpulan hasil monitoring :

Catatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Pelaksana Monitoring dan evaluasi Kediri, …………………………..

PelaksanaKegiatan

(………………………………………….) (………………………………………….)
 No HasilKajian Kegiatan Pelaksana S

RENCANA TINDAK LANJUT

Mengetahui,
KepalaUPTD Puskesmas …..

NoDokumen:

Penanggungjawab :

TINDAK LANJUT
Koordinator:

Kegiatan : TanggalMonev :

Target
No Kegiatan RealisasiPenyelesaian IndikatorHasil
Penyelesaian

2
 KoordinatorUpaya

(………………………………………….)