DAFTAR TILIK

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

UKM
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

PUSKESMAS drg. Yerlina

REJOSARI NIP.197610162006042010

Tidak
No Langkah Kerja Dilakukan Keterangan
dilakukan
Masing-masing pelaksana kegiatan membuat
buku rencana kegiatan yang diketahui Ketua
Pokja UKM dan Kepala Puskesmas, buku hasil
1
kegiatan yang diketahui oleh sasaran/pejabat
yang membawahi sasaran kegiatan dan buku
evaluasi hasil kegiatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas membuat
lembar tilik monitoring dan evaluasi mengacu
2
pada POA bulanan, acuan dan SOP setiap
kegiatan UKM
Penanggung jawab UKM melakukan monitoring
dan evaluasi berdasarkan buku rencana
3
kegiatan, buku hasil kegiatan dan buku evaluasi
kegiatan tiap-tiap pelaksana
Kepala Puskesmas, penanggung jawab UKM
dan pelaksana kegiatan melakukan rapat
4
membahas hasil monitoring dan evaluasi
kegiatan UKM
Penanggung jawab UKM membuat rencana
5
tindak lanjut

JUMLAH

Compliance Rete :................................%

Ʃ Dilakukan
Compliance Rate (CR) = x 100
Ʃ Dilakukan+Tidak dilakukan

Keterangan Skoring:
Dilakukan =1
Tidak dilakukan = 0

Auditor Audit

( ) ( )