INSTRUMEN

SUPERVISI PROGRAM GIZI

Kegiatan : ..........................................................................................
Nama Petugas : ..........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..........................................................................................

No INDIKATOR YA TIDAK

1 Petugas meja 1 menerima pendaftaran

2 Petugas meja 2 melakukan penimbangan berat
badan dan tinggi badan kemudian dilakukan
pencatatan
3 Petugas meja 3 mencatat hasil penimbangan pada
KMS dan buku posyandu
4 Petugas meja 4 melakukan penyuluhan pada ibu
balita
5 Petugas meja 5 melakukan pelayanan kesehatan
6 Petugas melakukan evaluasi kegiatan posyandu
7 Keterlibatan lintas sektor dalam kegiatan

Supervisor

................................
 INSTRUMEN
SUPERVISI PROGRAM UKGM

Kegiatan : ..........................................................................................
Nama Petugas : ..........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..........................................................................................

No INDKATOR YA TIDAK

1 Petugas berkoordinasi dengan Kepala Sekolah

2 Petugas mempersiapkan alat peraga dan materi
untuk penyuluhan
3 Petugas melakukan kegiatan penyuluhan kesehatan
gigi sesuai jadwal
4 Petugas mendokumentasikan kegiatan
5 Petugas melakukan evaluasi dan rencana tindak
lanjut
6 Keterlibatan lintas sektor dalam kegiatan

Supervisor

................................
 INSTRUMEN
SUPERVISI PROGRAM KIA/KB

Kegiatan : ..........................................................................................
Nama Petugas : ..........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..........................................................................................

No INDKATOR YA TIDAK

1 Sasaran sebanyak 15 ibu balita

2 Petugas menggunakan metode ceramah dalam
menyampaikan materi
3 Petugas melakukan tanya jawab kepada peserta
4 Petugas melakukan diskusi dengan pesera
5 Petugas melakukan evaluasi dan rencana tindak
lanjut
6 Keterlibatan lintas sektor dalam kegiatan

Supervisor

................................
 INSTRUMEN
SUPERVISI PROGRAM PKPR

Kegiatan : ..........................................................................................
Nama Petugas : ..........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..........................................................................................

No INDKATOR YA TIDAK

1 Petugas menghadiri kegiatan posyandu remaja

sesuai jadwal
2 Petugas memberikan materi sesuai tema
3 Petugas memberikan waktu kepada remaja untuk
bertanya
4 Petugas memberikan feed back atas pertanyaan
remaja
5 Petugas melakukan evaluasi dan rencana tindak
lanjut
6 Keterlibatan lintas sektor dalam kegiatan

Supervisor

................................