FORM UMPAN BALIK KEGIATAN

Program : ………………………………………….
Kegiatan : ………………………………………….

1 Apakah tempat pelaksanaan kegiatan mudah dijangkau ?

a. Ya b. Tidak
2 Apakah materi tentang keluarga sadar gizi mudah dipahami ?
a. Ya b. Tidak
3 Apakah praktek tentang mengisi vasiasi Isi Piringku yang digunakan mudah dipahami ?
a. Ya b. Tidak
4 Usulan / saran terkait kegiatan tersebut ?
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

FORM UMPAN BALIK KEGIATAN

Program : ………………………………………….
Kegiatan : ………………………………………….

1 Apakah tempat pelaksanaan kegiatan mudah dijangkau ?

a. Ya b. Tidak

2 Apakah materi tentang keluarga sadar gizi mudah dipahami ?

a. Ya b. Tidak

3 Apakah praktek tentang mengisi vasiasi Isi Piringku yang digunakan mudah dipahami ?
a. Ya b. Tidak

4 Usulan / saran terkait kegiatan tersebut ?

…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
 MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

Program : ………………………………………….
Kegiatan : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………………….
Lokasi : ………………………………………….

Jawaban
No Kesesuaian Keterangan
Ya Tidak

1 Waktu

2 Sasaran

3 Tempat

4 Tujuan

5 Prosedur

MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN

Program : ………………………………………….
Kegiatan : ………………………………………….
Tanggal : ………………………………………….
Lokasi : ………………………………………….

Jawaban
No Kesesuaian Keterangan
Ya Tidak

1 Waktu

2 Sasaran

3 Tempat
4 Tujuan

5 Prosedur