Anda di halaman 1dari 2

FORMAT KERTAS KERJA PDSA

Siklus ke : Tanggal Mulai : Tanggal Selesai :


Satuan Kerja :
Judul Kegiatan
Peningkatan Mutu
Tujuan Program secara keseluruhan

Apakah tujuan dari Test:

PLAN DO : Menguji Perubahan


Ringkasan Test yang dilakukan: Apakah siklus dilakukan sesuai perencanaan ? Ya / Tidak
……………………………………………………………….. Catatan Data dan Observasi :
Bagaimana anda tahu perubahan merupakan perbaikan : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Apa aspek yang mempengaruhi perubahan : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………… Hasil observasi yang tidak sesuai rencana :
Apa yang dapat di prediksi akan terjadi : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
Kegiatan PIC Waktu Tempat STUDY
Apakah Hasil test sesuai prediksi ? Ya / Tidak
Perbandingan hasil test dengan kinerja sebelumnya :
…………………………………………………………………
Apa yang bisa dipelajari ?
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
ACTION : Hasil Keputusan : Menerima / adaptasi/Tinggal

Adapt: Meningkatkan dan terus melakukan test

Adopt:Menerapkan pada skala yg lebih besar

Rencana Pengumpulan Data :


Abandon : Mencoba hal yang lain
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

Anda mungkin juga menyukai