Mempawah, 29 Maret 2012

Kepada

Yth. Direktur RSUD dr. Rubini

Mempawah

Di

TEMPAT

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama
b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tanggal Lahir
g. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
h. Alamat
: JIMMY SURYA, AMTE
: 19800618 201001 1 009
: Pengatur / II.c
: Teknis IPSRS
: RSUD dr. Rubini Mempawah
: 18 Juni 1980
: Islam
: Jl. Chandramidi BTN Nusa Permai RT.014/005
Kelurahan Tengah Kec. Mempawah Hilir

Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan
istri saya :

a. Nama : DEWI SUSILOWATI Binti SUYITNO EP

b. NIP / Nomor Identitas
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tanggal Lahir
g. Agama / Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
h. Alamat
: 6102014312830001
: -
: Ibu Rumah Tangga
: -
: 3 Desember 1983
: Islam
: Jl. Chandramidi BTN Nusa Permai RT.014/005
Kelurahan Tengah Kec. Mempawah Hilir

2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
a. Perselisihan dan pertengkaran yang terus menerus, dimana uraian kejadiannya saya
lampirkan di bawah

3. Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan :

a. Draft surat pernyataan cerai yang dibuat oleh keluarga dari pihak istri saya yang
terlampir dibawah

4. Demikianlah surat permintaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang meminta izin

JIMMY SURYA, AMTE

NIP. 19800618 201001 1 009