KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH

NOMOR …. TAHUN 2012
TENTANG
PEMBERIAN IZIN PERCERAIAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER RUBINI MEMPAWAH,

Membaca :

Berdasarkan Surat …………………………….. Nomor : ……………………………..

tanggal …………………………….. mengenai Permohonan Cerai atas nama :

1. Nama : JIMMY SURYA, AMTE

2. NIP : 19800618 201001 1 009
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / II.c
4. Jabatan / Pekerjaan : Teknis IPSRS
5. Satuan Organisasi : RSUD dr. Rubini Mempawah
6. Agama : Islam
Tentang permintaan izin untuk melakukan perceraian dengan Istrinya/Suaminya :

1. Nama : DEWI SUSILOWATI Binti SUYITNO EP

2. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Alamat : Jl. Chandramidi BTN Nusa Permai RT.014/005
Kelurahan Tengah Kec. Mempawah Hilir
4. Agama : Islam
Menimbang :

a. Bahwa alasan-alasan dan bukti-bukti yang dikemukakan oleh Sdr. JIMMY SURYA,
AMTE untuk melakukan perceraian dapat diterima oleh akal sehat dan tidak
bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

b. Bahwa berdasarkan Surat Permohonan Izin Perceraian Sdr. JIMMY SURYA

tanggal 29 Maret 2012.

c. Bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan Direktur RSUD dr. Rubini Mempawah Cq.
Ketua Tim Pelaksana PP Nomor 10 Tahun 1983 dan PP Nomor 45 Tahun 1990
tanggal …………… dengan Berita Acara Nomor ……….. tanggal ………………

d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dikemukakan di atas dipandang

perlu menyetujui Permintaan Izin Perceraian yang diajukan oleh Sdr. JIMMY
SURYA, AMTE tersebut.

Mengingat :

a. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3019);

b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 (Lembaran Negara
 Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 38, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4493);

c. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3050);

d. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang-Undang

Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3050);

e. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang Perkawinan dan Perceraian

Bagi Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983
Nomor 13, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3250)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990;

f. Peraturan Daerah Kabupaten Pontianak Nomor 01 Tahun 2010 tentang

Pembentukan dan Susunan Organisasi Perangkat Daerah Kabupaten Pontianak;

g. Peraturan Bupati Pontianak Nomor 14 Tahun 2006 tentang Pendelegasian

Sebagian Wewenang Dalam Bidang Kepegawaian di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Pontianak.

Memperhatikan :

Surat Edaran Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor : 08/SE/1983

tanggal 26 April 1983.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

PERTAMA :

Memberikan izin kepada

1. Nama : JIMMY SURYA, AMTE

2. NIP : 19800618 201001 1 009
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / II.c
4. Jabatan / Pekerjaan : Teknis IPSRS
5. Satuan Organisasi : RSUD dr. Rubini Mempawah
6. Agama : Islam
Untuk melakukan perceraian dengan Istrinya / Suaminya :

1. Nama : DEWI SUSILOWATI Binti SUYITNO EP

2. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
3. Alamat : Jl. Chandramidi BTN Nusa Permai RT.014/005
Kelurahan Tengah Kec. Mempawah Hilir
4. Agama : Islam
KEDUA :

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA :

ASLI keputusan ini disampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
untuk diindahkan dan digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : MEMPAWAH
Pada tanggal :

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH DOKTER RUBINI
MEMPAWAH

dr. Hj. HARTATI BUDIARSI

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Pontianak di Mempawah
2. Sdr/i. DEWI SUSILOWATI Binti SUYITNO EP di Tempat