SURAT PERNYATAAN BERSAMA KECELAKAAN LALU LINTAS

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:1.

Nama : M.
YunusTempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 15 Juni 1954Pekerjaan : WiraswastaAlamat : Rt. 03 Rw./02 No. kelurahan B
eji Kota Depok Jawa Barat(Sebagai Korban atas nama Sri Utari dan Ariqah dan
.............
disebut
Pihak ke-1
).2.

Nama : Ahmad
FauziTempat/Tgl. Lahir : Depok, 15 April 1977Pekerjaan : Anggota Satpam Universitas IndonesiaAlamat : Beji
Rt. 01/ RW. 03 Kelurahan Pondok Cina Kecamatan Beji KotaDepok Jawa Barat(Sebagai penabrak atas
nama Ahmad fauzi disebut
Pihak ke-2
).Dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari
Rabu tanggal 19 Februari

2014 sekitar jam 08.30 WIB

di Kampus Universita Indonesia Jalan Balai sidang motor HondaVario No.Pol. B 6794 EXL yang dikendarai
oleh nama M. yunus
…
(
pihak ke-1
) denganmembonceng atas nama Sri Utari dan cucunya bernama Ariqah.,
Ditabrak Stang kemudi nya
dengan
sepeda motor Honda Supra No.Pol. B 5956 yang dikendarai
oleh nama AhmadFauzi (
pihak ke-2
) yang mengakibatkan masing-masing korban mengalami luka-luka
Khususnya si korban dari
pihak ke -1
dievakuasi ke RS
PKM UI Depok selanjutnya dirawatdi RS Graha Permata ibu untuk ditangani secara medisDengan kejadian
tersebut di atas,
Pihak ke-1
dan
Pihak ke-2
telah sepakat untuk mengadakanmusyawarah/kekeluargaan dengan hasil sbb.:1.

Pihak ke-1
dan
Pihak ke-2
sepakat untuk tidak saling mengajukan perkaranya lebih lanjutsecara hukum sampai di Pengadilan
Negeri/diselesaikan secara kekeluargaan.2.

Untuk biaya perbaikan kendaraan sepeda motor yang rusak dari akibat kecelakaan lalu lintasditanggung masing-
masing.3.

Untuk biaya pengobatan korban

Pihak ke-1
akan dibantu oleh
Pihak ke-2
.4.

Kami semua menyadari bahwa kejadian tersebut adalah merupakan suatu takdir dari Allah SWT.Demikian Surat
Pernyataan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmanidan rohani dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun/orang lain. Dan apabila ada Pihak ke-3yang turut campur urusan di atas dianggap
tidak syah, ditutup dan ditanda tangani di Depok padahari Senin tanggal 17 februari 2014.Yang membuat
pernyataanPihak ke-2 Pihak ke-1
Ahmad Fauzi

M. Yunus
Saksi-saksi
1.

..............................
Keluarga Pihak ke-1
-----------------------------------------------------

2.

................................
Keluarga Pihak ke-2
-----------------------------------------------------