ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

Gedung Prasada Sasana Karya Lt.10; Jl. Suryopranoto No.8 Jakarta 10130 Tel: (021) 9381 2087; 9126 8256 Fax: (021) 6386 9060 Web: www.orari.or.id E-mail.orarips@cbn.net.id

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA DAERAH BALI

SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI UJIAN NEGARA AMATIR RADIO

(Formulir - 1) Kepada Yth, Ketua ORARI Daerah Bali di Denpasar. Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama : I Nyoman Suteja Jenis kelamin : Laki - Laki Tempat/tanggal lahir : Padangbai,12-12-1964 Pekerjaan / Profesi : Perikanan Alamat : Dusun Luhur,Desa Padangbai Kec.Manggis,Kab.Karangasem Kota : Amlapura Provinsi : Bali Kode Pos : 80872 Nomor Telepon : 81236535360 E-mail : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Negara Amatir Radio (UNAR) tingkat *) Pemula/Siaga/Penggalang/Penegak, dan bersedia untuk memenuhi persyaratan yang diisyaratkan oleh Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika No. 33 Tahun 2009 dan Peraturan Organisasi Amatir Radio Indonesia serta bersedia untuk membayar biaya UNAR sesuai dengan Peraturan Pemerintah No. 7 Tahun 2009 Tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak Yang Berlaku Pada Depkominfo Demikian surat permohonan ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan terima kasih. Karangasem, Diketahui oleh : Ketua ORARI Lokal Karangasem

Pemohon

IB Wayan Jungutan, S.Sos. YC 9 BJA

I Nyoman Suteja

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

Gedung Prasada Sasana Karya Lt.10; Jl. Suryopranoto No.8 Jakarta 10130 Tel: (021) 9381 2087; 9126 8256 Fax: (021) 6386 9060 Web: www.orari.or.id E-mail: oraripst@cbn.net.id

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

DAERAH PROVINSI BALI

SURAT PERMOHONAN PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO

(Formulir - 2)

Kepada Yth, Ketua Umum ORARI di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Callsign : Nama : N.R.I : Jenis kelamin : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan / Profesi : Karyawan Swasta. Alamat : Kota : Amlapura Provinsi : Bali Kode Pos : 80872 Nomor Telepon : E-mail : Dengan ini mengajukan permohonan untuk pengurusan : Izin Amatir Radio : Baru/Pembaharuan/Hilang/Rusak/Pindah Alamat/Ganti Callsign/ Naik Tingkat/Kehormatan/Khusus. Tingkat : Pemula/Siaga/Penggalang/Penegak. Dmikian surat permohonan ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan terima kasih. Denpasar, Diketahui oleh : Ketua ORARI Daerah Provinsi Bali
Meterai Rp.6.000,-

Pemohon

I Nyoman Adyana, SH. MM YB9BBC

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

Gedung Prasada Sasana Karya Lt.10; Jl. Suryopranoto No.8 Jakarta 10130 Tel: (021) 9381 2087; 9126 8256 Fax: (021) 6386 9060 Web: www.orari.or.id E-mail: oraripst@cbn.net.id

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA DAERAH PROVINSI BALI SURAT PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA ORARI
(Formulir - 5)

Kepada Yth, Ketua Umum ORARI di Jakarta Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Callsign : Nama : N.R.I : Nomor KTP : Jenis kelamin : Tempat/tanggal lahir : Alamat : Kota : Amlapura Provinsi : Bali Kode Pos : 80872 Agama : Hindu. Golongan Darah : Pekerjaan / Profesi : Nomor Telepon : E-mail : ORARI Daerah : Provinsi Bali ORARI Lokal : Kabupaten Karangasem. Nomor SKAR : Tgl. Terbit SKAR : Nomor IAR : Masa berlaku IAR : Pas Foto 3x4 cm

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pembuatan Kartu Anggota ORARI. Dmikian surat permohonan ini atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan terima kasih. Padangbai, Diketahui oleh : Ketua ORARI Daerah Bali

Pemohon

I Nyoman Adyana, SH. MM YB9BBC

ORARI

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

Gedung Prasada Sasana Karya Lt.10; Jl. Suryopranoto No.8 Jakarta 10130 Tel: (021) 9381 2087; 9126 8256 Fax: (021) 6386 9060 Web: www.orari.or.id E-mail: oraripst@cbn.net.id

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA DAERAH PROVINSI BALI

(Formulir - 3)

Perihal : Permohonan Izin Amatir Radio a. Baru; b. Pembaharuan; c. Kenaikan tingkat; d. Kehormatan; e. Khusus. Kepada Yth, Direktur Jenderal Pos dan Telekomunikasi di Jakarta Yang bertanda tangan dibawah ini saya : a. Nama lengkap : b. Jenis kelamin : c. Tempat/tanggal lahir : d. Kewarganegaraan : Indonesia. e. Pekerjaan : PNS,Hubla ADPEL f. Alamat : Atas dasar Sertifikat Kecakapan Amatir Radio/Izin Amatir Radio/Sertifikat Radio Elektronika dan Operator Radio Nomor Tanggal Tanda Panggilan (callsign) : : :

Dengan ini mengajukan permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio (IAR) : Baru / Pembaharuan / Kenaikan Tingkat / Kehormatan / Khusus. Tingkatan *) : 1. Pemula, 2. Siaga, 3.Penggalang, 4.Penegak. Untuk bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *) 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (tanda pengenal lainya); 2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian; 3. Fotocopy SKAR atau Sertifikat Radio Elektronik dan Operator Radio; 4. Pas photo berwarna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 5 (lima) lembar; 5. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar khusus untuk IAR Khusus; 6. Surat Keterangan tidak berkeberatan dari Orang Tua/Wali bagi mereka yang belum berumur 17 (tujuh belas) tahun 7. Fotocopy IAR; 8. Fotocopy Kartu Tanda Anggota ORARI; Padangbai, Pemohon
Meterai Rp.6.000,-