HARI :
TANGGAL :
Mengetahui, Nunukan,
Kepala Satuan Petugas Tindak Internal :
1. Baharuddin ..........................
2. Fendi ..........................
Drs. ABD. KADIR, MM.
Pembina Utama Muda, IV/c 3. Zulkarnain ..........................
NIP. 19621231 198512 1 028