Blanko IAR Orda KTG 2014 - Agus - RR

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA
Gd. PRASADA SASANA KARYA Lt. 10 Jl. Suryopranoto 8 Jakarta 10130 Telp (021) 938 12 087
912 68 257 Fax (021) 638 69060
Jln Karang Tengah Raya 59 B Lebak Bulus Jakarta 12440 Telp. (021) 75816884 85 Fax (021)
7668726 Email : oraripst@cbn.net.id

DAERAH KALIMANTAN TENGAH
Sekretariat : Jl. Tjilik Riwut Km 3,3 Telp (0536) 32 25982, Fax (0536) 3242136 Palangka Raya
e-mail : orda_kalteng@yahoo.co.id ;izin_ordaktg@yahoo.com ; Rek BRI Palangka Raya
No0243.01.047949.50.4 ; Facebook ORARI DAERAH KALIMANTAN TENGAH
SURAT PERMOHONAN PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO

(Formulir - 2)
Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Callsign :-
Nama : AGUS RAHMAD RAMDHONI
NRI :-
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/tanggal lahir : PURUK CAHU,06 Agustus 1978
Pekerjaan / Profesi : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl.Pramuka No.31 Komplek Lapas Muara Teweh
Kota : Muara Teweh
Provinsi : Kalimantan Tengah
Kode Pos : 73812
Nomor Telepon : 081349200830
E-mail : utuhbadak@ymail.com
Orari Lokal : BARITO UTARA
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pengurusan :

Izin Amatir Radio : Baru
Tingkat : Siaga.
Demikian surat permohonan ini dan atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan
terima kasih.
Muara Teweh, 10 Juli 2014
Diketahui oleh :
Ketua ORARI Daerah Pemohon,
Kalimantan Tengah
RADHA KRISNADI, S.KL, SE-YB7RDH AGUS RAHMAD RAMDHONI

912 68 257 Fax (021) 638 69060

(Formulir - 3)
Perihal : Permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio

a. Baru;
b. Pembaharuan;
c. Kenaikan tingkat;
d. Kehormatan;
e. Khusus.
Kepada Yth.
Direktorat Jenderal SDPPI Kementerian
Kominfo Repubilik Indonesia
di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama lengkap : AGUS RAHMAD RAMDHONI
b. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c. Tempat / tanggal lahir : PURUK CAHU,06 Agustus 1978
d. Kewarganegaraan : Indonesia
e. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
f. Alamat : Jl.Pramuka No.31 Komplek Lapas Muara Teweh
Atas dasar
Sertifikat Kecakapan Amatir Nomor : 1002/SKAR/SGA/V/2014
Radio/Izin Amatir Radio/Sertifikat Tanggal : 22 Mei 2014
Radio Elektronika dan Operator Radio Tanda Panggilan (callsign) : -
Dengan ini mengajukan permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio (IAR) : Baru Tingkatan *) : 1.
Pemula, 2. Siaga, 3. Penggalang, 4. Penegak.
Untuk bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : *)
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (tanda pengenal lainnya);
2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
3. Fotocopy SKAR atau Sertifikat Radio Elektronik dan Operator Radio;
4. Pas photo berwarna terbaru ukuran 2x3 cm sebanyak 5 (lima) lembar;
5. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 5 (lima) lembar khusus untuk IAR Khusus;
Muaara Teweh, 10 Juli 2014
PEMOHON
AGUS RAHMAD RAMDHONI

Gd. PRASADA SASANA KARYA Lt. 10 Jl. Suryopranoto 8 Jakarta 10130 Telp (021) 938 12 087 912
68 257 Fax (021) 638 69060

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA ORARI

(Formulir - 4)
Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta
Dengan hormat,

Tempat/tanggal lahir : PURUK CAHU,06 Agustus 1978
Pekerjaan / Profesi : Pegawai Negeri Sipil
Kota : Muara Teweh
Kode Pos : 73812
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota ORARI, serta berjanji :
1. Mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga ORARI serta peraturan-peraturan dan
ketentuan-ketentuan dari Pemerintah Republik Indonesia yang berlaku untuk Amatir Radio.
2. Bersedia menerima sanksi-sanksi Organisasi atas kesalahan-kesalahan atau pelanggaran pelanggaran
yang saya lakukan sebagai anggota.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sadar dan atas persetujuan saudara terhadap
permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

Diketahui oleh :
Kalimantan Tengah
RADHA KRISNADI,S.KL, SE-YB7RDH AGUS RAHMAD RAMDHONI

Gd. PRASADA SASANA KARYA Lt. 10 Jl. Suryopranoto 8 Jakarta 10130 Telp (021) 938 12 087 912
68 257 Fax (021) 638 69060

SURAT PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA ORARI

(Formulir - 5)
Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta
Dengan hormat,
Callsign :-
NRI :-
Nomor KTP : 6205050608780002
Tempat/tanggal lahir : PURUK CAHU,
Kota : Muara Teweh

Kode Pos : 73812
Agama : Islam
Golongan Darah :B
Pekerjaan/Profesi : Pegawai Negeri Sipil
Orari Daerah : Kalimantan Tengah
Nomor SKAR : 1002/SKAR/SGA/V/2014
Tgl terbit SKAR : 22 Mei 2014
Nomor IAR :-
Masa berlaku IAR :-
Pas Foto
3 x 4 cm
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pembuatan Kartu Tanda Anggota ORARI.
Demikian surat permohonan ini atas persetujuan saudara terhadap permohonan ini saya sampaikan
terima kasih.
Diketahui oleh :
Kalimantan Tengah
RADHA KRISNADI,S..KL, SE-YB7RDH AGUS RAHMAD RAMDHONI

912 68 257 Fax (021) 638 69060

SURAT PERMOHONAN GANTI CALLSIGN

(Formulir - 6)
Kepada Yth.
Ketua Umum ORARI
di Jakarta.
Dengan hormat,
Callsign : ____________________________________________________
Nama : ____________________________________________________
NRI : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Pekerjaan / Profesi : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
Kota :_____________________________________
Provinsi : ____________________________________
Kode Pos : ____________________________________
Nomor Telepon : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________
Orari Lokal : ____________________________________________________
Callsign yang dipilih : ____________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan untuk penggantian / pemilihan callsign dan bersedia membayar
biaya ganti / pilih callsign ini kepada Organisasi.
terima kasih.
, . 20
Diketahui oleh :
Kalimantan Tengah
RADHA KRISNADI,S.KL, SE-YB7RDH _______________________

912 68 257 Fax (021) 638 69060

FORMAT SOFT DOCUMENT
Soft document dibuat dalam format file Microsoft Excel dan mempunyai field sebagai berikut :
Callsign :-
NRI :-
Nomor KTP : 6205050608780002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Puruk Cahu 06 Agustus 1978
Kota : Muara Teweh

Kode Pos : 73812
Agama : Islam
Golongan Darah :B
Pekerjaan/Profesi : Pegawai Negeri Sipil
Orari Daerah : Kalimantan Tengah
Nomor SKAR : 1002/SKAR/SGA/V/2014
Tgl terbit SKAR : 22 Mei 2014
Nomor IAR :-
Masa berlaku IAR :-
Nomor validasi Bank : _____________________________________________________
Tanggal Bayar : _____________________________________________________
912 68 257 Fax (021) 638 69060

SURAT PERMOHONAN PENGIKUTI UJIAN NEGARA AMATIR RADIO

(Formulir - 1)
Kepada Yth.
Ketua ORARI Daerah Kalimantan Tengah
di Palangka Raya.
Dengan hormat,
Nama : ____________________________________________________
Jenis Kelamin : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________________________________
Pekerjaan / Profesi : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
Kota :_____________________________________
Provinsi : ____________________________________
Kode Pos : ____________________________________
Nomor Telepon : ____________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Ujian Negara Amatir Radio (UNAR) tingkat *)
Pemula/Siaga/Penggalang/Penegak dan bersedia untuk memenuhi persyaratan yang disyaratkan oleh
Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika No 33 Tahun 2009 dan Peraturan Organisasi Amatir
Radio Indonesia serta bersedia untuk membayar biaya UNAR sesuai dengan Peraturan Pemerintah No 7
Tahun 2009 Tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berlaku pada
Demkominfo.
terima kasih.
, . 20
Diketahui oleh :
Ketua ORARI Lokal Pemohon,
.............................................................
................................................................... _______________________
*) Pilih sesuai dengan tingkat kecakapan yang akan diikuti

Blanko IAR Orda KTG 2014 - Agus - RR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko IAR Orda KTG 2014 - Agus - RR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

SURAT PERMOHONAN PENGURUSAN IZIN AMATIR RADIO

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pengurusan :

RADHA KRISNADI, S.KL, SE-YB7RDH AGUS RAHMAD RAMDHONI

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

Perihal : Permohonan Pengurusan Izin Amatir Radio

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Muaara Teweh, 10 Juli 2014

AGUS RAHMAD RAMDHONI

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA ORARI

Nama : AGUS RAHMAD RAMDHONI

Muara Teweh, 10 Juli 2014

RADHA KRISNADI,S.KL, SE-YB7RDH AGUS RAHMAD RAMDHONI

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

SURAT PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA ORARI

Kota : Muara Teweh

RADHA KRISNADI,S..KL, SE-YB7RDH AGUS RAHMAD RAMDHONI

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

SURAT PERMOHONAN GANTI CALLSIGN

RADHA KRISNADI,S.KL, SE-YB7RDH _______________________

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

FORMAT SOFT DOCUMENT

Kota : Muara Teweh

ORGANISASI AMATIR RADIO INDONESIA

SURAT PERMOHONAN PENGIKUTI UJIAN NEGARA AMATIR RADIO

*) Pilih sesuai dengan tingkat kecakapan yang akan diikuti

Anda mungkin juga menyukai