1

PENILAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA : MERIADY RAMPAY, A..md.Kep

NIP : 19890515 201903 1 002

PANGKAT /GOL : II/c

JABATAN : Perawat Terampiil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Benangin

PERIODE
2 JANUARI S/D 29 FEBRUARI 2020

UPT PUSKESMAS SIKUI

TAHUN 2020.
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama PATUR RAHMAN, SKM 1 Nama MERIADY RAMPAY, A..md.Kep
2 NIP 19780801 199903 1 009 2 NIP 19890515 201903 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata , III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang II/c
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Benangin 4 Jabatan Perawat Terampiil
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Benangin 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Benangin
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melakukan pengkajian Keperawatan dasar Pada Keluarga 0.12 1.680 14 laporan 100 10 bln

Melakukan upaya prventif, pada: Individu Melakukan

2 0.10 0.720 14 laporan 100 10 bln
Imunisasi pada Individu

3 Pemerruhan kebutuhan nutrisi Manaiemen mual muntah 0.13 0.072 14 laporan 100 10 bln

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

4 0.03 1.008 14 laporan 100 10 bln
keperawatan

5 Perawatan luka 0.24 1.440 14 laporan 100 10 bln

6 Pengkajian keperawatan 0.11 0.312 14 laporan 100 10 bln

7 Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.08 0.150 14 laporan 100 10 bln

8 Melakukan supervisi Lapangan 0.025 0.864 14 laporan 100 10 bln
TUGAS TAMBAHAN
Benangin , 8 Maret 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

PATUR RAHMAN, SKM MERIADY RAMPAY, A..md.Kep

19780801 199903 1 009 19890515 201903 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 8 Maret s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
utu utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 11 11 12 13 14
1 Melakukan pengkajian Keperawatan dasar Pada Keluarga 0.01 1.680 14 laporan 100 10 bln 0 1.680 11 laporan 79 10 bln - 233.14 77.71
2 Melakukan upaya prventif, pada: Individu Melakukan Imunisasi pada Individu 0.005 0.720 14 laporan 100 10 bln 0 0.720 11 laporan 79 10 bln - 233.14 77.71
3 Pemerruhan kebutuhan nutrisi Manaiemen mual muntah 0.002 0.072 14 laporan 100 10 bln 0 0.072 11 laporan 79 10 bln - 233.14 77.71
4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.007 1.008 14 laporan 100 10 bln 0 1.008 11 laporan 79 10 bln - 233.14 77.71
5 Perawatan luka 0.01 1.440 14 laporan 100 10 bln 0 1.440 11 laporan 79 10 bln - 233.14 77.71
6 Pengkajian keperawatan 0.013 0.312 14 laporan 100 10 bln 0 0.312 11 laporan 79 10 bln - 233.14 77.71
7 Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.01 0.150 14 laporan 100 10 bln 0 0.150 11 laporan 79 10 bln - 233.14 77.71

8 Melakukan supervisi Lapangan 0.006 0.864 14 laporan 100 10 bln 0 0.864 11 laporan 79 10 bln - 77.71
233.14
ii. TUGAS TAMBAHAN

77.71
Nilai Capaian SKP
(Baik)

benangin, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

PATUR RAHMAN, SKM

19780801 199903 1 009
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPT Puskesmas Benangin 2 JANUARI S/D 29 FEBRUARI 2020
1 YANG DILNILAI
a. Nama MERIADY RAMPAY, A..md.Kep
b. NIP 19890515 201903 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT II/c
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Terampiil
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Benangin
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama PATUR RAHMAN, SKM
b. NIP. 19780801 199903 1 009
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata , III/c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Benangin
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Benangin
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama H. SISWAND0YO, SKM.M.Kes
b. NIP. 19690715 199303 1 011
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tingkat I, ( IV/b)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 77.71 X 60% 46.63
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 79 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 79 Baik
6. Kepemimpinan − −
7. Jumlah 396 −
8. Nilai Rata-rata 79.20 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 X 40% 31.68
78.31
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………
8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2020

PEJABAT PENILAI

PATUR RAHMAN, SKM

19780801 199903 1 009

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MERIADY RAMPAY, A..md.Kep

19890515 201903 1 002
11.DITERIMA TANGGAL,07 Januari 2020
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

H. SISWAND0YO, SKM.M.Kes
19690715 199303 1 011
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama PATUR RAHMAN, SKM
2 NIP 19780801 199903 1 009
3 Pangkat/Gol Penata , III/c
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Benangin
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Benangin

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama MERIADY RAMPAY, A..md.Kep
2 NIP 19890515 201903 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang II/c
4 Jabatan Perawat Terampiil
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Benangin

NO I. Atasan PEJABAT PENILAI

1 Nama H. SISWAND0YO, SKM.M.Kes
2 NIP 19690715 199303 1 011
3 Pangkat/Gol Pembina Tingkat I, ( IV/b)
4 Jabatan Kepala Dinas
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara