FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama PATUR RAHMAN, SKM 1 Nama .HANTINGAN
2 NIP 19780801 199903 1 009 2 NIP 19621209 198501 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata , III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I - III/b
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Benangin 4 Jabatan Tenaga Administrasi
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Benangin 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Benangin
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Menerima Surat Masuk dan memeriksa kelengkapannya 500 laporan 100 3 bln

Mencatat dan memberi nomor agenda atau kode surat masuk

2 dengan menulis nomor dan tanggal penerimaan 500 laporan 100 3 bln

Memeriksa, mencatat dan memberikan nomor agenda surat

3 keluar berdasarkan tanggal, permasalahan dan tujuan surat 500 laporan 100 3 bln

Memberi nomor untuk surat-surat yang bersifat kedinasan

4 baik internal dan eksternal 500 laporan 100 3 bln

Mendistribusikan surat, dokumen yang masuk berdasarkan

5 masalah dan tujuannya 500 laporan 100 3 bln

Mencatat dan menyimpan arsip surat keluar serta membuat

6 rekapitulasi surat masuk dan keluar sebagai bahan laporan 500 laporan 100 3 bln
rutin
Benangin , Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

PATUR RAHMAN, SKM .HANTINGAN

19780801 199903 1 009 19621209 198501 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
utu utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 4 11 12 13 14

1 Menerima Surat Masuk dan memeriksa kelengkapannya 500 laporan 100 3 bln 0 0.000 420 laporan 84 3 bln - 81.33
244.00

Mencatat dan memberi nomor agenda atau kode surat masuk dengan menulis nomor
2 500 laporan 100 3 bln 0 0.000 420 laporan 84 3 bln - 81.33
dan tanggal penerimaan
244.00

Memeriksa, mencatat dan memberikan nomor agenda surat keluar berdasarkan

3 500 laporan 100 3 bln 0 0.000 420 laporan 84 3 bln - 81.33
tanggal, permasalahan dan tujuan surat
244.00

4 Memberi nomor untuk surat-surat yang bersifat kedinasan baik internal dan eksternal 500 laporan 100 3 bln 0 0.000 420 laporan 84 3 bln - 81.33
244.00

5 Mendistribusikan surat, dokumen yang masuk berdasarkan masalah dan tujuannya 500 laporan 100 3 bln 0 0.000 420 laporan 84 3 bln - 81.33
244.00

Mencatat dan menyimpan arsip surat keluar serta membuat rekapitulasi surat masuk
6 500 laporan 100 3 bln 0 0.000 420 laporan 84 3 bln - 81.33
dan keluar sebagai bahan laporan rutin
244.00
81.33
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Benangin, 31 Desember 2019

Pejabat Yang Dinilai, Pejabat Penilai,

.HANTINGAN PATUR RAHMAN, SKM

19621209 198501 1 001 19780801 199903 1 009
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPT Puskesmas Benangin 01 Januari S/D 31 DESEMBER 2019
1 YANG DILNILAI
a. Nama .HANTINGAN
b. NIP 19621209 198501 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda Tk I - III/b
d. Jabatan Pekerjaan Tenaga Administrasi
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Benangin
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama PATUR RAHMAN, SKM
b. NIP. 19780801 199903 1 009
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata , III/c
d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Benangin
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Benangin
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama H. SISWANDOYO, SKM., MKES
b. NIP. 196907151993031 1 011.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tingkat I ( IV/b)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 81.33 X 60% 48.80
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan − −
7. Jumlah 400 −
8. Nilai Rata-rata 80.00 Baik
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00
80.800
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 04 Januari 2019

PEJABAT PENILAI

PATUR RAHMAN, SKM

19780801 199903 1 009

10 DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

.HANTINGAN
19621209 198501 1 001
11.DITERIMA TANGGAL,08 Januari 2019
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

H. SISWANDOYO, SKM., MKES

196907151993031 1 011.
5 26 130
12
1560
 NAK Standar NAK target setiap bulan 3 tahun setiap tahun SEMESTER
nilai AK III/a 100 0.513 18.451 6.150 3.075
Nilai AK II/d 80 81.549 0.000 0.000
Nillai AK Target 18.451
A. Memberikan asuhan keperawatan
Melaksanakan pengkajian
1.
dasar pada
a. Individu BULAN AK
b. Keluarga JAN-JUN JUL-DES JAN-JUN
1 c. Kelompok 72 72 144 0.72
d. Masyarakat - - - 0
Menerima Konsultasi
2 Melaksanakan analisis - - - 0
Pengkajian Keperawatan
3. sederhana data untuk - - - 0
merumuskan
a. Individu diagnosa pada: - - - 0
2 b. Keluarga 72 72 144 0.36
c. Kelompok - - - 0
d. Masyarakat 1 - 1 0
Merancanakan tindakan
4. - - - 0
keperawatan sederhana pada:
a. Individu - - - 0
3 b. Keluarga 36 - 36 0.072
c. Kelompok - - - 0
d. Masyarakat - - - 0
Melaksanakan tindakan
5. a. - - - 0
keperawatan dasar
4 1) Kategori I 72 72 144 0.216
5 2) Kategori II 72 72 144 0.504
6 3) Kategori III 72 72 144 0.72
7 4) Kategori IV 24 - 24 0.312
6. Melakukan
Menyusun Penyuluhan
program - - - 0
a. penyuluhan dengan metode - - - 0
Melakukan penyuluhan
b. sederhana - - - 0
kepada individu
Melakukan penyuluhan
c. - - - 0
kepada keluarga
Melakukan penyuluhan
8 d. 15 - 15 0.15
kepada kelompok
Melakukan penyuluhan
e - - - 0
kepada masyarakat
Menyelenggarakan pelatihan
7. - - - 0
kader dengan:rancangan
Menyusun
a. Menerima konsultasi 2 - 2 0
pelatihan untuk kader
b. penyusunan program - - - 0
melaksanakan pelatihan
c. pelatihan kader - - - 0
kader
9 d. Membina kader di lapangan 72 72 144 0.432
8. Pertolongan persalinan - - - 0
a. Normal tanpa episiotomi - - - 0
b. Normal dengan episiotomi - - - 0
Persalinan dengan
c. - - - 0
petolongan khusus
Melaksanakan tugas anestesi
9. - - - 0
pada:
a. Operasi kecil - - - 0
Melaksanakan tugas
10. - - - 0
instrumentator/asisten pada
a. Operasi kecil - - - 0
10 11.Melaksanakan tugas limpah 73 72 145 0.073
Melaksanakan evaluasi
12. - - - 0
keperawatan sederhana pada
a. individu - - - 0
11 b. keluarga 72 72 144 0.216
c. kelompok - - - 0
d. masyarakat - - - 0
 Menerima Konsultasi Evaluasi
12###
Keperawatan secara sederhana
B. a. Individu
Mengelola pelayanan 72 72 144 0.504
keperawatan di Puskesmas, - - - 0
13 sebagai
1. Penanggung jawab Puskesmas 6 6 12 0
Penanggung jawab Puskesmas
2. - - - 3
Pembantu
4. Sebagai penanggung jawab - - - 0
D. tugas sore dan
Melaksanakan malam
tugas jaga khusus - - - 0
1. Tugas di daerah terpencil - - - 0
2. Tugas di unit pelayanan - - - 0
kesehatan
3. Tugas siagayang mempunyai
di sarana - - - 0
kesehatan khusus/sepi pasien - 0
- 7.279
1,387
AK
JUL-DES
0.72 1.44
0 0
0 0
0 0
0 0
0.36 0.72
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0.072
0 0
0 0
0 0
0.216 0.432
0.504 1.008
0.72 1.44
0 0.312
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0.15
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.432 0.864
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0.072 0.145
0 0
0 0
0.216 0.432
0 0
0 0
 0
0.504 1.008
0 0
0 0
3 6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6.744 14.023
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NAMA : .HANTINGAN
NIP : 19621209 198501 1 001
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda Tk I - III/b
JABATAN : Tenaga Administrasi
INSTANSI : UPT Puskesmas Benangin
 JANGKA WAKT PENILAIAN
01 Januari S/D 31 DESEMBER 2019