SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : Masrah R. Suryadi

Tempat, Tanggal Lahir :

Pekerjaan : ASN/ Wiraswasta /Lainnya

Nama Instansi :-

Agama : Islam

Alamat Lengkap : Muara Telake RT 04

Nomor Telepon Orang Tua : 081290754397

Orang Tua/Wali dari :

Nama Lengkap Anak : Laksamana Yudha Qurrya

Umur : 17

Asal Sekolah : SMAN 1 Long Kali

Asal Provinsi : Kalimantan Timur

Alamat Lengkap : Muara Telake RT 04

NIK : 6401082508060003

Saya selaku orang tua/wali dengan ini menyatakan:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti
rangkaian kegiatan seleksi dan Pelatihan Paskibraka tahun 2023 dan

2. Tidak menuntut segala sesuatu- dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka.

Yang Menyatakan,

Materai

10 ribu
( Masrah R. Suryadi)

*) Pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 LONG KALI
“ TERAKREDITASI A “
Jalan Negara Km.68.Rt IV.Telp/Fax (0543)5221139 Kabupaten Paser
Email : sman1 longkali@gmail.com Wablok : sman 1 longkali.sch.id

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Parno, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 06 Maret 1971

NIP/NIK : 6401080603710001

Nama Sekolah : SMAN 1 Long Kali

Alamat Lengkap Sekolah : Jl. Raya KM 68 RT 04 Long Kali

No. Telepon/Fax. Sekolah : (0543)5221139

Alamat Lengkap Sekolah : Jl. Raya KM 68 RT 04 Long Kali

Email : sman1longkali@gmail.com

Kepala Sekolah dari :

Nama Lengkap Siswa : Laksamana Yudha Qurrya

Kelas : X.6

Alamat Lengkap Siswa : Muara Telake RT 04

NIK Siswa : 6401082508060003

Saya dengan ini menyatakan :

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik/siswa sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti
rangkaian kegiatan seleksi dan Pelatihan Paskibraka tahun 2023; dan

2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia Pelaksana Pembentukan
Paskibraka.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Calon Paskibraka Yang menyatakan,

Materai

10 ribu
Laksamana Yudha Qurrya Parno, S.Pd

NIP.19710306 199802 1 002

*) pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

FORMULIR PENDAFTARAN PASKIBRAKA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON PASKIBRAKA TAHUN 2023

Foto 4x6

Latar Belakang
Merah

A. DATA CALON PASKIBRAKA

1. Kab./Kota, Provinsi : Paser, Kalimantan Timur

2. Nama Lengkap : Laksamana Yudha Qurrya
3. Nama Panggilan : Yuda
4. Jenis Kelamin : 1 L/P *pilih salah satu, coret yang tidak sesuai
5. Tempat, Tanggal Lahir : Muara Telake, 25 Agustus 2006
6. Agama : Islam
7. Alamat Lengkap : Muara Telake RT 04
8. Nomor HP : 081290754397
9. Email : prasmanayuda51@gmail.com
10. Keterampilan/Keahlian : 1. Komputer
2. Baris Berbaris (PBB)
3.

11. Kemampuan Bahasa :

NO BAHASA AKTIF PASIF

1 Bahasa Indonesia √

2 Bahasa Inggris

3 Bahasa Daerah (Terutama Bahasa Paser) √

 4 Bahasa Bugis √

12. Berat Badan : 63 kg

13. Tinggi Badan : 179 cm

14. Ukuran Pakaian Olahraga : XL

15. Ukuran Sepatu : 42

16. Ukuran Peci : 6/7

17. Foto 4 x 6 (Latar belakang merah)

B. DATA ORANG TUA/WALI CALON PASKIBRAKA

1. Nama Orang Tua/Wali : Masrah R. Suryadi

2. Pekerjaan Orang Tua : Ibu Rumah Tangga
3. Alamat Lengkap : Muara Telake RT 04
4. Nomor HP Orang Tua : 081290754397

Tana Paser, 20 , Februari 2023

Pengesahan Calon Paskibraka

Materai

10 ribu

Parno, S.Pd Laksamana Yudha Qurrya

NIP.19710306 199802 1 002

*) pilih salah satu, coret yang tidak sesuai

 DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 LONG KALI
“ TERAKREDITASI A “
Jalan Negara Km.68.Rt IV.Telp/Fax (0543)5221139 Kabupaten Paser
Email : sman1 longkali@gmail.com Wablok : sman 1 longkali.sch.id

SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Parno, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Boyolali, 06 Maret 1971

NIP/NIK : 6401080603710001

Nama Sekolah : SMAN 1 Long Kali

Alamat Lengkap Sekolah : Jl. Raya KM 68 RT 04 Long Kali

No. Telepon/Fax. Sekolah : (0543)5221139

Alamat Lengkap Sekolah : Jl. Raya KM 68 RT 04 Long Kali

Email : sman1longkali@gmail.com

Kepala Sekolah dari :

Nama Lengkap Siswa : Laksamana Yudha Qurrya

Kelas : X.6

Alamat Lengkap Siswa : Muara Telake RT 04

NIK Siswa : 6401082508060003

Dengan ini memberikan Rekomendasi Untuk mengikuti Seleksi dan Pelatihan Calon Paskibraka
Kabupaten Paser Tahun 2023 .

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tana Paser, 20 , Februari 2023

Materai

10 ribu
 Parno, S.Pd

NIP.19710306 199802 1 002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Laksamana Yudha Qurrya

Tempat, Tanggal Lahir : Muara Telake, 25 Agustus 2006

NIS : 4239

Nama Sekolah : SMAN 1 Long Kali

Alamat Lengkap Sekolah : Jl. Raya KM 68 RT 04 Long Kali

No. Telepon/Fax. Sekolah : (0543)5221139

Alamat Lengkap Sekolah : Jl. Raya KM 68 RT 04 Long Kali

Email : sman1longkali@gmail.com

No. Handphone/WA : 081290754397

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :

1. Bersedia mengikuti seleksi Calon Paskibraka Tingkat Kabupaten, Provinsi dan Nasional Tahun 2023.

2. Bersedia mengikuti Tahapan Seleksi dan Pelatihan sampai selesai sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

3. Tidak akan mengundurkan diri atau meninggalkan area Seleksi dan Pelatihan selama kegiatan
berlangsung dan apabila saya mengundurkan diri dan meninggalkan kegiatan saya bersedia menerima
sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tana Paser, ............, Februari 2023

Mengetahui, Yang menyatakan

(Kepala Sekolah) (Calon Paskibraka)

Materai

10 ribu
Parno, S.Pd Laksamana Yudha Qurrya

NIP.19710306 199802 1 002