OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN)

SD/MI-IX
TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2018

IDENTITAS PESERTA ATLET

Cabang Olahraga : TENIS MEJA

Kontingen Daerah : LOSARI KABUPATEN CIREBON

1. Nama Lengkap : ADITIA HERO PRATAMA

Nomor Induk / NISN : 131401001/ 0079023078
2. No. Raport :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 23 Agustus 2007
5. Agama : Islam
6. Kelas : V (Lima)
7. Nama Sekolah : SDN 1 Losari Kidul
8. Nama Kepala Sekolah : Hj. Anna Roosdiana S. S.Pd
9. Alamat Rumah : Jl. Gatot Subroto No.18 Desa Losari Kidul Kec. Losari
10. Nama Orang Tua : Toto Hartono
11. Pekerjaan Orang tua/Wali : Wiraswasta
12. Alamat Orang tua/Wali : Losari Kidul Kec. Losari Kab. Cirebon
13. Tinggi dan berat badan : 150 Cm, 70 Kg

Cirebon, April 2018

Mengetahui;
Kepala SDN 1 Losari Kidul Atlet,

Hj. Anna Roosdiana S.S.Pd Aditia Hero Pratama

NIP. 19610829 198109 2 004
 OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN)
SD/MI-IX
TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2018

IDENTITAS PESERTA ATLET

Cabang Olahraga : SEPAK BOLA

Kontingen Daerah : LOSARI KABUPATEN CIREBON

1. Nama Lengkap : MUAMMAR KHANALI

2. Nomor Induk / NISN : 131401020/ 0065731217
3. No. Raport :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat, Tanggal Lahir : Cirebon, 05 November 2006
6. Agama : Islam
7. Kelas : V (Lima)
8. Nama Sekolah : SDN 1 Losari Kidul
9. Nama Kepala Sekolah : Hj. Anna Roosdiana S. S.Pd
10. Alamat Rumah : Jl. Gatot Subroto No.18 Desa Losari Kidul Kec. Losari
11. Nama Orang Tua : Akhyar Nasution
12. Pekerjaan Orang tua/Wali : Wiraswasta
13. Alamat Orang tua/Wali : Losari Kidul Kec. Losari Kab. Cirebon
14. Tinggi dan berat badan : 145 Cm, 45 Kg

Cirebon, April 2018

Mengetahui;
Kepala SDN 1 Losari Kidul Atlet,

Hj. Anna Roosdiana S.S.Pd Muammar Khanali

NIP. 19610829 198109 2 004
 OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN)
SD/MI-IX
TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2018

IDENTITAS PESERTA ATLET

Cabang Olahraga : SEPAK BOLA

Kontingen Daerah : LOSARI KABUPATEN CIREBON

1. Nama Lengkap : FAJRI MAULANA

2. Nomor Induk / NISN : 131401013 / 0072252581
3. No. Raport :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 28 April 2007
6. Agama : Islam
7. Kelas : V (Lima)
8. Nama Sekolah : SDN 1 Losari Kidul
9. Nama Kepala Sekolah : Hj. Anna Roosdiana S. S.Pd
10. Alamat Rumah : Jl. Gatot Subroto No.18 Desa Losari Kidul Kec. Losari
11. Nama Orang Tua : Mad Rohim
12. Pekerjaan Orang tua/Wali : Wiraswasta
13. Alamat Orang tua/Wali : Losari Kidul Kec. Losari Kab. Cirebon
14. Tinggi dan berat badan : 139 Cm, 38 Kg

Cirebon, April 2018

Mengetahui;
Kepala SDN 1 Losari Kidul Atlet,

Hj. Anna Roosdiana S.S.Pd Fajri Maulana

NIP. 19610829 198109 2 004
 OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL (O2SN)
SD/MI-IX
TINGKAT PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2018

IDENTITAS PESERTA ATLET

Cabang Olahraga : SEPAK BOLA

Kontingen Daerah : LOSARI KABUPATEN CIREBON

1. Nama Lengkap : MAULANA AHMAD FAHREZA

2. Nomor Induk / NISN : 131401019 / 0069323496
3. No. Raport :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat, Tanggal Lahir : Brebes, 26 Desember 2006
6. Agama : Islam
7. Kelas : V (Lima)
8. Nama Sekolah : SDN 1 Losari Kidul
9. Nama Kepala Sekolah : Hj. Anna Roosdiana S. S.Pd
10. Alamat Rumah : Jl. Gatot Subroto No.18 Desa Losari Kidul Kec. Losari
11. Nama Orang Tua : Nurhadi
12. Pekerjaan Orang tua/Wali : Wiraswasta
13. Alamat Orang tua/Wali : Losari Kidul Kec. Losari Kab. Cirebon
14. Tinggi dan berat badan : 135 Cm, 30 Kg

Cirebon, April 2018

Mengetahui;
Kepala SDN 1 Losari Kidul Atlet,

Hj. Anna Roosdiana S.S.Pd Maulana Ahmad Fahreza

NIP. 19610829 198109 2 004