OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL

KABUPATEN KARAWANG
TAHUN 2024

IDENTITAS PESERTA ATLET

Poto
Cabang Olahraga : Bulutangkis
3x4
Kontingen Daerah : Telukjambe Barat
Berwarna
1. Nama Lengkap : IRDINA INDI HAYATUL HUSNA
5 buah
2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 17 Agustus 2012

4. Agama : Islam

5. Kelas : V (Lima)

6. Nama Sekolah : SD Negeri Karangligar II

7. Alamat Rumah : Ds. Kampek, Karangligar, Telukjambe Barat

8. Nama Orang tua/Wali : Suhandi Sonjaya

9. Pekerjaan orang tua/wali : Wiraswasta

10. Alamat orang tua/Wali, tlp. : Ds. Kampek, Karangligar, Telukjambe Barat

11. Tinggi dan Berat badan : 132 Cm, 28 Kg.

Karawang, 31 Maret 2024

Kepala Sekolah

(Hj. JUJU MIARSIH, S.Pd.)

NIP. 196607121991032008
 BERKAS O2SN SD GO TO PROVINSI FOR KARAWANG
1. Bukti pendaftaran online BPTI
2. Biodata Atlet dan Pelatih yang diketahui oleh Kepala Sekolah
3. Rapor asli dan Foto Copy (Legalisir Sekolah full dari Kelas I s/d V)
4. Akta Kelahiran asli dan foto copy (Legalisir Kepala Sekolah/Disdukcatpil)
5. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah (Ybs masih Siswa)
6. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 5 lembar (Pakai seragam Sekolah)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter

BERKAS O2SN SMP GO TO PROVINSI FOR KARAWANG

1. Bukti pendaftaran online BPTI
2. Biodata Atlet dan Pelatih yang diketahui oleh Kepala Sekolah
3. Rapor asli dan Foto Copy (Legalisir Sekolah full dari Kelas VII s/d VIII)
4. Akta Kelahiran asli dan foto copy (Legalisir Kepala Sekolah/Disdukcatpil)
5. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah (Ybs masih Siswa)
6. Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 5 lembar (Pakai seragam Sekolah)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
8. STTB/Ijazah SD (Legalisir)

*Catatan:
1. Berkas asli, berkas foto copyan dikumpulkan selambat – lambatnya tanggal 28 Juni 2023
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter dikumpulkan Tanggal 10 Juli 2023
3. Biodata di ketik dan menggunakan kertas A4