DEWAN GURU

Institut Karate-Do Indonesia

INKA I

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : D R . H. LUKMAN ABUNAWAS, SH.,M.Si.,MH

Tempat, Tanggal Lahir : KENDARI, 11 SEPTEMBER 1958
Alamat Rumah : JL. S. PARMAN NO. 16
Tingkatan DAN : 6 Nomor MSH. 5474/6/2018
Ranting : TRANSITO
Cabang : KENDARI
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Menyatakan ikut sebagai peserta Ujian Kenaikan Tingkat DAN Nasional Khusus yang
diselenggarakan oleh Dewan Guru INKAI pada tanggal 12 Desember 2021 di Honbu Dojo
INKAI, Jatinegara – Jakarta Timur dan sanggup melaksanakan seluruh ketentuan yang
ditetapkan oleh Dewan Guru INKAI. Bersama ini saya lampirkan persyaratan ujian sebagai
berikut :
Ujian ke DAN 7
1. Membayar uang ujian sebesar Rp. 5.500.000
2. Membayar uang iuran kedepan DAN 7 Rp. 960.000
3. Sumbangan Wajib Dojo Rp. 100.000,-
4. Rekomendasi dari Provinsi/ Affiliasi ada / tidak ada
5. Foto Copy Ijazah DAN 6 MSH No 5474/6/2018 ada / tidak ada
6. Surat Keterangan Test Covid-19 ada / tidak ada
7. Sertifikat Vaksin Covid-19 ada / tidak ada
8. Pas Foto Uk 4x6cm dan 2x3cm masing-masing 2 lembar ada / tidak ada
9. Buku Kehadiran Latihan ada / tidak ada
Demikian pernyataan / formulir pendaftaran ini kami isi sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
dan apabila tidak sesuai dengan sebenarnya maka bersedia untuk ditolak mengikuti Ujian.

Mengetahui/Menyetujui Jakarta, 10 Desember 2021

Tim Verifikasi Yang Menyatakan / Peserta Ujian

...................................... D R . H. LUKMAN ABUNAWAS, SH.,M.Si.,MH

 DEWAN GURU
Institut Karate-Do Indonesia
INKA I
Sekretariat: Jl. Jenderal Urip Sumoharjo No.17 Telp/Fax. (021) 85911166 Jakarta Timur 13310