BERITA ACARA

PENYELENGGARAAN UJIAN PENDIDIKAN KESETARAAN

(UPK) TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Pada hari ini Senin sampai dengan hari Kamis tanggal, 11 s/d 14 bulan April tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua telah diselenggarakan Ujian Pendidikan Kesetaraan (UPK) program paket B setara SMP dari
pukul : 11.00 sampai dengan pukul : 17.00 setiap harinya di PKBM ASSIDDIQI Kecamatan Tamanan
dengan rincian sebagai berikut :

1. Jumlah peserta sesuai dokumen DNT : 83 Orang

2. Yang mengikuti sebanyak : 81 Orang
3. Yang tidak memiliki KTP/KK sebanyak : - Orang
4. Yang tidak memiliki raport semester 1 sd. 5 sebanyak : - Orang
5. Yang tidak mengikuti sebanyak : 2 Orang
6. Daftar penyerahan naskah ujian : Ada / Tidak Ada*)
7. Daftar Hadir Peserta : Ada / Tidak Ada*)
8. Jumlah lembar jawab terisi jawaban : 81 Eksemplar
9. Dalam pelaksanaan UPK ini setiap peserta menyelesaikan sebanyak : 7 Mata Pelajaran

Catatan selama penyelenggaraan Ujian Sekolah berlangsung :

.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Mengetahui/Menyetujui : Yang membuat berita acara
Penilik Paud/Kesetaraan, Ketua PKBM ASSIDDIQI

Drs. SUGIARTO, M. MPd HALILI SUTANTO

NIP . 19620523 198504 1 001

Note :
Harap melampirkan fotocopy daftar hadir peserta ujian
 BERITA ACARA SERAH TERIMA NILAI PAKET B

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama : HALILI SUTANTO
NIP : -
Jabatan : Ketua
Unit Kerja : PKBM. Assiddiqi
Alamat : Desa Karangmelok Kecamatan Tamanan Kabupaten Bondowoso

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke I (Pelaksana Ujian Pendidikan Kesetaraan UPK)

Nama : HALILI SUTANTO
NIP : -
Jabatan : Ketua
Unit Kerja : PKBM. Assiddiqi
Alamat : Desa Karangmelok Kecamatan Tamanan Kabupaten Bondowoso

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II (Penyelenggara Ujian Pendidikan

Kesetaraan UPK)
Sehubungan dengan pelaksanaan Ujian Pendidikan Kesetaraan (UPK) yang dilaksanakan
pada tanggal, 11 s/d 14 April 2022 oleh PKBM Assiddiqi, saya sebagai pihak ke I (satu)
telah menyerahkan hasil nilai kepada pihak II sesuai dengan tahapan pelaksanaan Ujian
Pendidikan Kesetaraan (UPK).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Penerima Yang menyerahkan

Ketua PKBM Assiddiqi Ketua PKBM Assiddiqi

HALILI SUTANTO HALILI SUTANTO