SD/MI/MTS/SMP/MA
No. Dokumen : SOP/UKS/ARU/003
No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbit : 05 Juni 2017
Halaman : 1/4
Petugasmelakukankoordinasidengan SD/MI,
SMP/MTs, SMA/SMK/MA tentang Jadwal kegiatan
skrening.
Petugasmembuatsuratpemberitahuantentangpelaksanaansk
rening di SD/MI,SMP/MTS,SMA, SMK/MA dan sebagai
tembusan ke Dinkes (Kesga), Kecamatan, UPT Pendidikan
dan PPAI
Pemeriksaandilaksanakan di kelasmasing-masing
1. Sekolah SD/MI
terkait
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN SKRENING MURID BARU
SD/MI/MTS/SMP/MA
No. Dokumen : SOP/UKS/ARU/003
No. Revisi : 00
SOP TanggalTerbit : 05 Juni 2017
Halaman : 1/2
∑ Ya
Compliance Rate (CR) = x 100 %
∑Ya+ Tdk
Auditor Auditee
(………………..) (…………………….)
PEMERIKSAAN BERKALA
SD/MI/MTS/SMP/SMA/SMK
Petugasmempersiapkanalatpemeriksaan dan
berkoordinasi dengan lintas program
Petugasmelakukankoordinasidengan SD/MI,
SMP/MTs, SMA/MA tentang Jadwal kegiatan
pemeriksaan berkala
Petugasmembuatsuratpemberitahuantentangpelaksanaanpe
meriksaan berkala di SD/MI,SMP/MTS,SMA/maMA dan
sebagai tembusan ke Dinkes (Kesga), Kecamatan, UPT
Pendidikan dan PPAI
Padaharipelaksanaanpetugaspuskesmasmelakukankoord
inasidengan guru SD/MI,SMP/MTs,SMA/ MA
untukmelaksanakanpemeriksaan berkala di kelas masing-
masing
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan:
N Kegiatan Y Tida Ke
O a k t
1. Apakah Petugas UKS membuatjadwalkegiatanpemeriksaan berkala
semua muridkelas SD/MI,SMP/MTs,SMA/MA.
2. Apakah Petugasmelaporkankekepala UPT
Puskesmastentangperencanaan pemeriksaan berkala.
3. Apakah.PetugasmelakukankoordinasidenganSD/MI,SMP/MTs,SMA/
MAtentang kegiatan pemeriksaan berkala.
4. Apakah Petugasmembuatsuratpemberitahuantentangpelaksanaan
pemeriksaan berkala di SD/MI SMP/MTs,SMA/MA
dansebagaitembusankeDinkes (kesga), Kecamatan, UPT Pendidikandan
PPAI
5. Apakah Petugasmempersiapkan alat yang di butuhkan dan berkoordinasi
dengan lintas program
6. Apakah Padaharipelaksanaanpetugaspuskesmasdan guru
SD/MI,SMP/MTs,SMA/SMK/MAberkoordinasiuntukmelaksanakan
skrening.
7. Apakah Pemeriksaandilaksanakan di kelasmasing-masing
8. Apakah
Sebelumpelaksanaanpemeriksaanpetugasmemberitahukankepadamurid-
muridbahwaakandilakukanpemeriksaan kesehatan
sebagaiusahadeteksidiniterhadap kelainan penyakit
9. Apakah pengambilandokumentasipemeriksaan kesehatan
10 Apakah pencatatanjumlahsiswa yang dilakukanpemeriksaan kesehatan
.
11 Apakah Menganalisa hasil kegiatan
.
12 Apakah Membuat laporan
.
13 Apakah petugas membuat Rencana tindak lanjut
.
TOTAL YA / TIDAK
Skor maksimal ya / tidak
∑ Ya
Compliance Rate (CR) = x 100 %
∑Ya+ Tdk
Auditor Auditee
(………………..) (…………………….)