Nama :……………………………………………………….
Kegiatan :………………………………………………………
Tanggal :……………………………………………………….
Lokasi :………………………………………………………
Nilai
No Kriteria Kepuasan
Sangat kurang Kurang Cukup Baik Sangat Baik
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………