KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TERM OF REFERENCE

BELANJA OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)

INSENTIF UKM
DI PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK SURABAYA
TAHUN 2024

A. LATAR BELAKANG
1. Dasar Hukum
a. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
b. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
c. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019
tentang Manajemen Puskesmas
f. PMK no 42 th 2022 Pasal 3 ayat (5) huruf c berupa pemberian insentf
untuk meningkatkan kinerja petugas Puskesmas dalam melaksanakan
UKM di Puskesmas

2. Gambaran Umum
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang bertanggung jawab terhadap pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya. Puskesmas berperan menyelenggarakan
upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat
kesehatan yang optimal. Permenkes RI Nomor 43 Tahun 2019 menyebutkan
tugas Puskesmas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai
tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat.
BOK sebagai dukungan pembiayaan di Puskesmas, ditujukan untuk
membantu membiayai berbagai upaya kesehatan yang bersifat promotif dan
preventif, dalam upaya meningkatkan pencapaian target yang diamanatkan
dalam Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan, sebagai tolok
 ukur urusan kewenangan wajib bidang kesehatan yang telah di limpahkan
oleh pemerintah pusat kepada pemerintah daerah. Puskesmas sebagai
salah satu pelaksana pelayanan bidang kesehatan juga mengemban
amanat untuk mencapai target tersebut sehingga masyarakat akan
mendapat pelayanankesehatan yang semakin merata, berkualitas, dan
berkeadilan.
Dalam rangka meningkatkan kinerja upaya kesehatan masyarakat di
Puskesmas, perlu diberikan insentif upaya kesehatan masyarakat bagi
petugas puskesmas. Insentif UKM diberikan kepada semua petugas
Puskesmas yang melaksanakan kegiatan program UKM untuk
meningkatkan kinerja program Puskesmas

B. PENERIMA MANFAAT
Penerima manfaat internal adalah petugas Puskesmas, baik berstatus ASN
maupun Non-ASN.

C. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

Rincian Satuan Volume Metode Tahapan
menu/Komponen Pelaksanaan Pelaksanaan
Pemberian Dokumen 1 Pemberian 1. Persiapan
Insentif UKM bagi laporan insentif Administrasi
Petugas 2. Pelaksanaan
Puskesmas Kegiatan
3. Waktu
Pelaksanaan (Jan
s/d Des 2024)
4. Pembuatan
Laporan Akhir

D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN OUTPUT

Pelaksanaan Insentif UKM dilaksanakan dalam kurun waktu 1 tahun
(Januari sampai dengan Desember 2024).
E. BIAYA YANG DIPERLUKAN

No Rincian menu/Komponen Kebutuhan biaya

1 Pemberian Insentif UKM Rp. 69.940.800
 RENCANA ANGGARAN BELANJA DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NON FISIK BOK TA. 2024 PUSKESMAS BALAS KLUMPRIK

Provinsi : Jawa Timur

Pengusul : Kota Surabaya
Puskesmas : Balas Klumprik
No Registrasi : 1033303
Jenis : BOK PUSKESMAS

No Menu Rincian Nomenklatur Subkegiatan SIPD Sub Kegiatan Komponen Volume Jumlah Anggaran Sasaran Lokasi Keterangan
1 Pemberian Makanan Persiapan pemberian makanan tambahan Pelatihan tim pelaksana dalam penyiapan pemberian makanan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Transport Lokal (Peserta Kader) 2 Orang X 15 Posyandu X 6 Pertemuan X 30,000 5,400,000 UMKM, Kader, PKK Dalam/ Luar
Tambahan (PMT) berbasis pangan lokal bagi ibu hamil kek tambahan berbasis pangan lokal bagi ibu hamil kek dan balita Gizi Masyarakat Puskesmas
berbahan pangan lokal dan balita gizi kurang tingkat kab/kota dan gizi kurang tingkat kab/kota dan puskesmas Transport Lokal (Peserta UMKM) 2 Orang X 1 Kelurahan X 6 Pertemuan X 30,000 360,000
puskesmas
Transport Lokal (Peserta PKK) 1 Orang X 1 Kelurahan X 6 Pertemuan X 30,000 180,000

Makan PNS dan/atau Non PNS 33 Orang X 6 Pertemuan X X 27,500 5,445,000

(UMKM, PKK, Kader)
Makan PNS dan/atau Non PNS 5 Orang X 6 Pertemuan X X 27,500 825,000
(Petugas)
PMT Balita Gibur 3 Paket X 6 Pertemuan X X 16,500 297,000
PMT Bumil KEK 3 Paket X 6 Pertemuan X X 21,500 387,000
Penyediaan bahan makanan tambahan Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Balita gizi kurang Pengelolaan Pelayanan Kesehatan PMT Balita Gibur 53 Bayi/Balita X 90 Hari X X 16,500 78,705,000 Bayi Balita bermasalah Luar
berbasis pangan lokal bagi ibu hamil kek Gizi Masyarakat Gizi Puskesmas
dan balita gizi kurang
Penyediaan bahan makanan tambahan Belanja bahan, dan penyiapan PMT lokal Bumil KEK Pengelolaan Pelayanan Kesehatan PMT Bumil KEK 10 Bumil X 90 Hari X X 21,500 19,350,000 Bumil KEK Luar
berbasis pangan lokal bagi ibu hamil kek Gizi Masyarakat Puskesmas
dan balita gizi kurang
2 Penurunan AKI dan AKB Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, Pengelolaan upaya kesehatan Ibu Transport Lokal (Petugas) 253 Sasaran X 2 Petugas X X 30,000 15,180,000 Bumil Kurang Energi Luar
dan Perecepatan Ibu dan Anak Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi Balita dengan dan Anak Kronik, Anemia, Bumil Puskesmas
Perbaikan Gizi masalah Gizi risti, bayi Berat Lahir
Masyarakat rendah, dan Bayi Balita
dengan masalah Gizi

Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC bagi Pengelolaan upaya kesehatan Ibu Transport Lokal (Petugas) 36 Sasaran X 2 Petugas X X 30,000 2,160,000 Posyandu Prima, Luar
Ibu dan Anak Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu dan Anak Praktik Mandiri, dan Puskesmas
Posyandu
Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Pelaksanaan Kelas ibu balita Pengelolaan upaya kesehatan Ibu Makan PNS dan/atau Non PNS 20 Orang X 6 Kegiatan X 4 Paket X 27,500 13,200,000 Ibu Balita Luar
Kelas Ibu Balita) dan Anak Transport Lokal (Petugas) 1 Petugas X 6 Kegiatan X 4 Paket X 30,000 720,000 Puskesmas
Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Pelaksanaan Kelas ibu hamil Pengelolaan upaya kesehatan Ibu Makan PNS dan/atau Non PNS 10 Orang X 6 Kegiatan X 4 Paket X 27,500 6,600,000 Ibu Hamil Luar
Kelas Ibu Balita) dan Anak Transport Lokal (Petugas) 1 Petugas X 6 Kegiatan X 4 Paket X 30,000 720,000 Puskesmas
Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Pembinaan Kesehatan Sekolah (termasuk skrining kesehatan) Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Transport Lokal (Petugas) 4 Petugas X 4 Kegiatan X 7 Sekolah X 30,000 3,360,000 Sekolah Luar
Sekolah dan Remaja pada anak usia sekolah dan remaja pada Usia Pendidikan Dasar Puskesmas

Pemantauan Tumbuh Kembang Balita Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan masalah Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Makan PNS dan/atau Non PNS 40 Orang X 1 Kegiatan X X 27,500 1,100,000 KSH, RT, RW Dalam
gizi dan tumbuh kembang: weight faltering, gizi kurang, gizi Gizi Masyarakat Puskesmas
buruk, stunting termasuk rujukan
Pemantauan Tumbuh Kembang Balita Pendampingan Pemberian MPASI Dan ASI Eksklusif Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Transport Lokal (Peserta) 15 kader X 1 Kampung ASI X 6 Bulan X 30,000 2,700,000 Busui Luar
Gizi Masyarakat Makan PNS dan/atau Non PNS 30 Kader X 1 Kampung ASI X 6 Bulan X 27,500 4,950,000 Puskesmas
Snack 30 Kader X 1 Kampung ASI X 6 Bulan X 8,800 1,584,000
Pemantauan Tumbuh Kembang Balita Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Transport Lokal (Mahasiswa) 3 Mahasiswa X 1 Kelurahan X 10 Hari X 30,000 900,000 Balita stunting/gizi Luar
Gizi Masyarakat Makan PNS dan/atau Non PNS 150 Kader X 1 Kelurahan X 5 Bulan X 27,500 20,625,000 buruk Puskesmas
Snack 150 Kader X 1 Kelurahan X 5 Bulan X 8,800 6,600,000
Transport Lokal (Petugas) 8.5 Bayi/Balita X 2 Petugas X X 30,000 510,000
Gibur
Program Perencanaan Persalinan dan Biaya Transport calon pendonor darah untuk mendukung P4K Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pencegahan Komplikasi (P4K) dari dan/ke UTD Ibu Bersalin
Program Perencanaan Persalinan dan Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan Masyarakat Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Makan PNS dan/atau Non PNS 50 Orang X 1 Kelurahan X 2 Kegiatan X 27,500 2,750,000 KSH, RT, RW Dalam
Pencegahan Komplikasi (P4K) terkait Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi Ibu Bersalin Puskesmas
(P4K), termasuk pemantauan ibu hamil risiko tinggi

Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan otopsi Pengelolaan Surveilans Kesehatan Transport Lokal (Petugas) 3 Kasus X 1 Petugas X X 30,000 90,000 Kematian Ibu dan Luar
verbal kematian Ibu dan Bayi/balita Bayi/balita Puskesmas
Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA Pertemuan validasi dan evaluasi data GIKIA Pengelolaan Surveilans Kesehatan Transport Lokal (Peserta) 5 Kader X 15 Posyandu X 10 Bulan X 30,000 22,500,000 Linsek/kader Dalam
Makan PNS dan/atau Non PNS 5 Kader X 15 Posyandu X 10 Bulan X 27,500 20,625,000 Puskesmas
(Peserta)
Makan PNS dan/atau Non PNS 5 Petugas X 3 Hari X 10 Bulan X 27,500 4,125,000
(Petugas)
Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, praktik P2GP dan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pengantin, Pasangan Usia Subur (PUS) kesehatan reproduksi, pencegahan kekerasan pada perempuan Reproduksi
dan anak dan kesehatan penyandang disabilitas

Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pertemuan validasi dan evaluasi data usia produktif dan lansia Pengelolaan Surveilans Kesehatan Transport Lokal (Peserta) 5 Kader X 9 Posyandu X 4 Kegiatan X 30,000 5,400,000
Pengantin, Pasangan Usia Subur (PUS) Lansia
Makan PNS dan/atau Non PNS 5 Kader X 9 Posyandu X 4 Kegiatan X 27,500 4,950,000
(Peserta) Lansia
Makan PNS dan/atau Non PNS 5 Petugas X 9 Hari X 4 Kegiatan X 27,500 4,950,000
(Petugas)
3 Upaya deteksi dini, Deteksi/penemuan dini/skrining faktor Deteksi/penemuan dini/skrining faktor risiko dan Penyakit Pelayanan Kesehatan Penyakit Transport Lokal (Petugas) 5 Petugas X 2 Kegiatan X 6 Posbindu X 30,000 1,800,000 OPD, DPR Luar
preventif dan respons risiko dan Penyakit Tidak Menular prioritas Tidak Menular prioritas di masyarakat Menular dan Tidak Menular Puskesmas
penyakit di masyarakat
Deteksi/penemuan dini/skrining faktor Pelaksanaan Follow Up Layanan Quitline Terintegrasi dengan Pelayanan Kesehatan Penyakit Transport Lokal (Petugas) 2 Petugas X 2 Kegiatan X 6 Sekolah X 30,000 810,000 Sekolah
risiko dan Penyakit Tidak Menular prioritas Layanan UBM di FKTP Menular dan Tidak Menular
di masyarakat
Pelayanan Imunisasi (imunisasi bayi, Pelayanan Imunisasi (imunisasi bayi, baduta, WUS, antigen Pelayanan Kesehatan Penyakit Transport Lokal (Petugas) 2 Petugas X 2 Kegiatan X 18 Posyandu/S X 30,000 2,130,000 Bayi, baduta, WUS,
baduta, WUS, antigen baru, BIAS, sweeping, baru, BIAS, sweeping, DOFU, Catch up, ORI, BLF, crash Menular dan Tidak Menular Sweeping ekolah/ diPosyandu/ Sekolah/
DOFU, Catch up, ORI, BLF, crash program, program, imunisasi tambahan lainnya, skrining status Pos Pos Imunisasi Lainnya
imunisasi tambahan lainnya, skrining status imunisasi) di Posyandu/ Sekolah/ Pos Imunisasi Lainnya Imunisasi
imunisasi, dll) di Posyandu/ Sekolah/ Pos Transport Lokal (Petugas) BIAS 3 Petugas X 2 Kegiatan X 3 Sekolah X 30,000 540,000 siswi SD/MI/sederajat
Imunisasi Lainnya dt/DT
Transport Lokal (Petugas) BIAS 3 Petugas X 2 Kegiatan X 3 Sekolah X 30,000 540,000 siswi SD/MI/sederajat Luar
HPV, MR Puskesmas

Pelayanan Imunisasi (imunisasi bayi, Pemantauan Kasus KIPI Investigasi Awal Kejadian Tidak
baduta, WUS, antigen baru, BIAS, sweeping, Diharapkan (Kejadian Ikutan
DOFU, Catch up, ORI, BLF, crash program, Pasca Imunisasi dan Pemberian
imunisasi tambahan lainnya, skrining status Obat Massal)
imunisasi, dll) di Posyandu/ Sekolah/ Pos
Imunisasi Lainnya
Penemuan kasus aktif dan pemantauan Pemberian Obat Pencegah Masal (POPM) untuk pencegahan Pelayanan Kesehatan Penyakit Transport Lokal (Petugas) 2 Petugas X 2 Kegiatan X 36 Sekolah/ X 30,000 4,290,000 Sekolah/ Posyandu Luar
pengobatan penyakit menular, serta penyakit Filariasis dan Kecacingan, dan pemantauan minum Menular dan Tidak Menular Posyandu Puskesmas
Program Pemberian Obat Pencegahan oralit dan Zink pada balita diare serta care seeking Pneumonia
Masal (POPM)
Penemuan kasus aktif penyakit menular Penemuan kasus PD3I (AFP, campak rubela, dan PD3I lainnya) Pelayanan Kesehatan Penyakit
yang dapat dicegah dengan
Imunisasi
Penemuan kasus aktif penyakit menular Deteksi Dini HIV dan IMS Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Orang dengan Risiko Terinfeksi
HIV
Penemuan kasus aktif penyakit menular Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Transport Lokal (Petugas) 1 Petugas X 3 Kegiatan X 1 Lokasi X 30,000 90,000 Populasi kunci Luar
Orang dengan Risiko Terinfeksi Puskesmas
Pelaksanaan Mobile Tes HIV dan IMS pada populasi kunci HIV
Penemuan kasus aktif penyakit menular Tracing Loss to Follow up (LTFU) dan pendampingan minum Pengelolaan pelayanan kesehatan
obat bagi ODHIV orang dengan HIV (ODHIV)

Penemuan kasus aktif penyakit menular Penemuan kasus hepatitis B (HBsAg reaktif) pada bayi usia 9- Pelayanan Kesehatan Penyakit Transport Lokal (Petugas) 6 Kasus X 2 Petugas X X 30,000 360,000 Pasien hepatitis B
12 bulan di masyarakat dan pemantauan ibu hamil reaktif Menular dan Tidak Menular (HBsAg reaktif)
HbsAg
Penemuan kasus aktif penyakit menular Intensifikasi penemuan kasus Kusta Frambusia serta Pelayanan Kesehatan Penyakit Transport Lokal (Petugas) Kasus X Petugas X X 30,000 - Pasien dengan gejala Luar
tatalaksana kontak kasus Kusta Frambusia Menular dan Tidak Menular Kusta Frambusia serta Puskesmas
kontak kasus Kusta
Frambusia

Penemuan kasus aktif TBC Pemantau minum obat dan terapi pencegahan TBC Pengelolaan pelayanan kesehatan Petugas Pendamping (Satgas TB) 1 Petugas X 12 Pasien X 12 Bulan X 113,000 16,272,000 SATGAS TB Luar
orang dengan Tuberkulosis Puskesmas

Penemuan kasus aktif TBC Penemuan kasus aktif, investigasi kontak, dan pelacakan kasus Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Transport Lokal (Petugas) 30 Lokasi X 2 Petugas X X 30,000 1,800,000 Suspek TB, kontak TB, Luar
mangkir Orang Terduga Tuberkulosis pasien TB mangkir Puskesmas

Survei vector (DBD, Malaria dan Pelepasliaran nyamuk Aedes ber Wolbachia Pengelolaan Surveilans Kesehatan BUKAN LOKUS
Leptosprirosis) dan pengendalian vector
(pengasapan/fogging, penyemprotan
dinding rumah (IRS), larvasidasi
DBD/Malaria dan PSN)
Survei vector (DBD, Malaria dan Survei Vektor Malaria, DBD dan Reservoar Leptospirosis Pengelolaan Surveilans Kesehatan Transport Lokal (Petugas) 2 Petugas X 5 Kasus X X 30,000 300,000 Pasien DBD, Malaria Luar
Leptosprirosis) dan pengendalian vector dan Leptospirosis Puskesmas
(pengasapan/fogging, penyemprotan
dinding rumah (IRS), larvasidasi
DBD/Malaria dan PSN)
Survei vector (DBD, Malaria dan Pengendalian vektor (pengasapan/fogging, penyemprotan Pelayanan Kesehatan Penyakit SUDAH DILAKSANAKAN OLEH KSH
Leptosprirosis) dan pengendalian vector dinding rumah (IRS), larvasidasi DBD/Malaria dan PSN Menular dan Tidak Menular
(pengasapan/fogging, penyemprotan
dinding rumah (IRS), larvasidasi
DBD/Malaria dan PSN)
Inpeksi kesehatan lingkungan di Tempat Inspeksi Kesling di Sarana Tempat dan Fasilitas Umum, Sarana Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pengelolaan Pangan (TPP), Tempat Fasilitas Tempat Pengelolaan Pangan, Sarana Air Minum, Fasyankes Lingkungan
Umum (TFU), Sarana Air Minum (SAM), dan
Fasyankes
Inpeksi kesehatan lingkungan di Tempat Surveilans kualitas air minum di tingkat rumah tangga Pengelolaan Pelayanan Kesehatan
Pengelolaan Pangan (TPP), Tempat Fasilitas (SKAMRT) Lingkungan
Umum (TFU), Sarana Air Minum (SAM), dan
Fasyankes
Penyelidikan dan respon kasus atau Verifikasi Sinyal/ Penyelidikan Epidemiologi (PE)/ Pelacakan Pengelolaan Surveilans Kesehatan Transport Lokal (Petugas) 1 Petugas X 2 Kasus X X 30,000 60,000 Pasien KLB/Wabah dan Luar
Kejadian Luar Biasa (KLB Kontak Penyakit Berpotensi KLB/Wabah dan Penyakit Infeksi Penyakit Infeksi Puskesmas
Emerging Emerging
Pemberdayaan masyarakat serta Pemberdayaan kader masyarakat dalam pencegahan penyakit Bimbingan Teknis dan Supervisi Transport Lokal (Kader) 153 Orang X 6 Kegiatan X X 30,000 27,540,000 Kader Luar Dibreakdown per kegiatan
pembinaan kader kesehatan dalam menular Pengembangan dan Pelaksanaan Makan PNS dan/atau Non PNS 165 Orang X 6 Kegiatan X X 27,500 27,225,000 Puskesmas
penanggulangan permasalahan P2P dan Upaya Kesehatan Bersumber
 penanggulangan permasalahan P2P dan Upaya Kesehatan Bersumber Snack 165 Orang X 6 Kegiatan X X 8,800 8,712,000
Penyehatan Lingkungan Daya Masyarakat (UKBM) Snack (SBH) Orang X Kegiatan X X 8,800 -
Makan PNS dan/atau Non PNS Orang X Kegiatan X X 27,500 -
(SBH)
Makan PNS dan/atau Non PNS Orang X Kegiatan X X 27,500 -
(Poskestren)
Pemberdayaan masyarakat serta Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam pelaksanaan Bimbingan Teknis dan Supervisi Transport Lokal (Kader) 153 Orang X 6 Kegiatan X X 30,000 27,540,000 Kader Luar Dibreakdown per kegiatan
pembinaan kader kesehatan dalam deteksi dini faktor risiko penyakit tidak menular Pengembangan dan Pelaksanaan Makan PNS dan/atau Non PNS 165 Orang X 6 Kegiatan X X 27,500 27,225,000 Puskesmas
penanggulangan permasalahan P2P dan Upaya Kesehatan Bersumber Snack 165 Orang X 6 Kegiatan X X 8,800 8,712,000
Penyehatan Lingkungan Daya Masyarakat (UKBM) Snack (SBH) Orang X Kegiatan X X 8,800 -
Makan PNS dan/atau Non PNS Orang X Kegiatan X X 27,500 -
(SBH)
Makan PNS dan/atau Non PNS Orang X Kegiatan X X 27,500 -
(Poskestren)
Pemberdayaan masyarakat serta Pemberdayaan kader masyarakat terlibat dalam pelaksanaan Bimbingan Teknis dan Supervisi Transport Lokal (Kader) 153 Orang X 6 Kegiatan X X 30,000 27,540,000 Kader Luar Dibreakdown per kegiatan
pembinaan kader kesehatan dalam imunisasi dan surveilans PD3I Pengembangan dan Pelaksanaan Makan PNS dan/atau Non PNS 162 Orang X 6 Kegiatan X X 27,500 26,730,000 Puskesmas
penanggulangan permasalahan P2P dan Upaya Kesehatan Bersumber Snack 161 Orang X 6 Kegiatan X X 8,800 8,496,000
Penyehatan Lingkungan
Pemberdayaan masyarakat serta Pemberdayaan kader masyarakat melalui pemicuan untuk Daya Masyarakat
Bimbingan Teknis (UKBM)
dan Supervisi Makan PNS dan/atau Non PNS 20 Orang X 1 Kelurahan X 3 Kegiatan X 27,500 1,650,000 Kader Dalam dan
pembinaan kader kesehatan dalam implementasi seluruh pilar STBM Pengembangan dan Pelaksanaan (Verif. Kel. STBM) Luar
penanggulangan permasalahan P2P dan Upaya Kesehatan Bersumber Makan PNS dan/atau Non PNS 20 Orang X 1 Kelurahan X 3 Kegiatan X 27,500 1,650,000 Puskesmas
Penyehatan Lingkungan Daya Masyarakat (UKBM) (Pemicuan STBM)
Makan PNS dan/atau Non PNS 20 Orang X 1 Kelurahan X 3 Kegiatan X 27,500 1,650,000
(Pertemuan Lintas Sektor)
Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian keong dan hewan Pelayanan Kesehatan Penyakit
keong dan hewan penular Schistosomiasis penular Schistosomiasis (Surveilans, penyemprotan, pemberian Menular dan Tidak Menular
obat masal)
4 Insentif UKM Pemberian Insentif UKM Pemberian Insentif UKM bagi pegawai Puskesmas Pengelolaan Manajemen Insentif ASN 1 Paket X 34,970,000 34,970,000 Petugas ASN Dalam dan
Puskesmas Insentif Non ASN 1 Paket X 34,970,000 34,970,000 Petugas Non ASN Luar
5 Penguatan Kolaborasi Implementasi Penguatan Kolaborasi Implementasi Penguatan Kolaborasi Puskesmas dengan Klinik Pengelolaan Manajemen Transport Lokal (Peserta) 10 Orang X 1 Kegiatan X X 30,000 300,000 Jejaring Puskesmas Puskesmas
Dalam Rapat Koordinasi dan
Puskesmas dengan Puskesmas dengan Jejaringnya dalam Pratama dan TPMD dalam Pelayanan Program Prioritas (TB, Puskesmas Makan PNS dan/atau Non PNS 15 Orang X 1 Kegiatan X X 27,500 412,500 Puskesmas Persiapan
Klinik Pratama dan mendukung pelaksanaan program prioritas Hipertensi, dan DM). Transport Lokal (Peserta) 10 Orang X 2 Kegiatan X X 30,000 600,000 Jejaring Puskesmas Dalam
TPMD dalam Pelayanan (TB, Hipertensi, dan DM). Evaluasi dan Pembinaan
Makan PNS dan/atau Non PNS 15 Orang X 2 Kegiatan X X 27,500 825,000 Puskesmas
6 Program
Manajemen Prioritas
Puskesmas Penguatan Integrasi Layanan Primer Pendampingan pelaksanaan ILP di posyandu prima/pustu dan Pengelolaan Manajemen Transport Lokal (Petugas) 3 Petugas X 9 Bulan X X 30,000 810,000 Kader posyandu Luar Pembinaan ILP
posyandu Puskesmas Makan PNS dan/atau Non PNS 25 Orang X 1 Kelurahan X 4 Kali X 27,500 2,750,000 prima/pustu dan Puskesmas FGD ILP
Penguatan Integrasi Layanan Primer Transport kunjungan rumah kader posyandu Operasional Pelayanan Puskesmas SUDAH TERMASUK TUPOKSI KSH posyandu

Penguatan Integrasi Layanan Primer Langganan SIMPUS Operasional Pelayanan Puskesmas APBD

Dukungan internet untuk pelayanan Dukungan internet dalam implementasi dashboard ILP dan ASIK Operasional Pelayanan Puskesmas APBD
kesehatan
Upaya penguatan perencana melalui Mini Pelaksanaan lokakarya mini bulanan puskesmas Pengelolaan Manajemen Makan PNS dan/atau Non PNS 36 Orang X 12 Kegiatan X X 27,500 11,880,000 Petugas Puskesmas Dalam
Lokakarya Puskesmas Puskesmas
Upaya penguatan perencana melalui Mini Pelaksanaan lokakarya mini lintas sektor triwulanan Pengelolaan Manajemen Makan PNS dan/atau Non PNS 30 Orang X 4 Kegiatan X X 27,500 3,300,000 Lintas sektor Dalam
Lokakarya Puskesmas Snack 30 Orang X 4 Kegiatan X X 8,800 1,056,000 Puskesmas
TOTAL 572,783,500
ALOKASI 572,783,500
SELISIH -

Surabaya, 15 November 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Balas Klumprik

dr. Denti Lina Rouli Tumanggor

NIP 19840404 201402 2 002
 WALIKOTA SURABAYA
SALINAN PROVINSI JAWA TIMUR
KEPUTUSAN \ITALIKOTA SURABAYA
NOMOR: 188.45l5 42 / 436.1.2 / 2022
TENTANG

PENETAPAN JENIS PUSKESMAS DI KOTA SURABAYA

BERDASARKAN KARAKTERISTIK WILAYAH KERJA DAN
KEMAMPUAN
PENYELBNGGAMAN PELAYANAN KESEHATAN
WALIKOTA SURABAYA,
Menimbang : a. bahwa dduT rangka pemenuhan pelayanan kesehatan
yang didasarkan pada kebutuhan can konaisi masyarakai,
telah ditetapkan jenis puskesmas berdasarkan
karakteristik wilayah kerja d;; kemampuan
g_enyelenggaraan pelayanan kesehatan berdasarkan
Keputusan Walikota Surabaya Nomor
188.45 / 296 / 436.r -2 /2Arc tentang penetapan
Puskesmas di. Kota- surabaya Berdisarkan Jenis
Wilayah Kerja dan kemampuan penyelenggaraan Karakteristik
Pelayanan Kesehatan;
b' bahwa sehubungan dengan adanya perubahan
beberapa puskesma., alamat di
-iro
Nomor rgg.45./ 296/ 436.r.2
Kepuiusan wJir.ot" surabaya
Puskesmas /20ig tentang ern.t"p"r, Jenis
di surabaya Berdasaikan Karakteristik
,Kota
wilayah Ketr'1 dan kemampur penyelenggaraan trerayanan
Kesehatan sebagaimana dimaksud "dJ;T;ruf
ditinjau kembali; a, perlu

c' bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

daram huruf a, dan huruf b, pe"rlu
warikota *.t*i"pr.an Keputusan
t:"tq"g
penetapan Jenis puskesmas
di Kota
Surabaya Berdaiarkan K'arakteristik
Kemampuan penyelenggaraan pelayanan *iiav"r, Kerja dan
Kesehatan.
Mengingat : 1' undang-ulg*g^undang Nomor 16
Pembentukan Daerah "Kota BesarTahun 1g5o tentang
dalam Lingkungan
Propinsi O]?*? Timur, Djawa Tengah,
Daram Daerah Istimewl Jogjaiarta Djawa Barat dan
Republik Indonesia Tahun r950-Nomo. leerita Negara
telah diubah dengan undang-unil; +s;, sebagaimana
1965 tentang perubahan datas w'orno, 2 Tahun
Kotapra.ia surabaya dan Daerah
^ _Wifayaf, Wilayah
ri"g?at
dengan Mengubah Undang_Undang II surabaya
Nomor
1950 tentang pembentukan naeratl'-D".r"r, 12 Tahun
Dalam Lingkungan propinsiljawg Kota Besar
Djawa Barat dan Dar'am Daerah il;;; Djawa Tengah,
(Lembaran Istirnewa Jogjakarta
fegarg nepuutit Indonesia-iJ;" r96s Nomor
19' Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2T3Ol;

Jl' Taman surya Nomor

l,,Surabaya 6o272,Tereno1(o!1]
http://wwwsurabayi.go.iJ, 5345689, Fax. (031) 5320l08
;;ii; walikora@surabaya.go.id
 2

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 20O9 Nomor 144 Tambaha-n
Lembaran Negara Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2O1l tentang

Pembentukan Peraturan perundang-undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2OIl Nomor 92.
Tamba-tran Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234) sebagaimana telai diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2022 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2OIl tentang pembentukan peraturan perundang_
undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2O22 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6801);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 2a4 Tambihan Lemba,ran
Negara Republik Indonesia Nomor 55g7) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan -ndang_
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 TJun 2014 tentang
Pernerintahan D1.^.f (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2Ol5 Nomor 5g Tambihan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
tentang Pusat 2019
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Tahun
2019 Nomor 1335);
6. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 14 Tahun
tentang pembentukan 2016
dan Susunan perangkatDaerah
Kota Surabay,a (Lembaran Daerah Kota Surabaya
Tahun
?016. Nomor 12, Tambahan f,emUaran Daerah Kota
Surabaya Nomor 1O) sebagaimana ;lrh ^
Peraturan Daerah Kota Suiabaya diubah d.ng;
Nd;;
tentang Perubahan atas peraturan iDaerah
Tahun 2o21
Surabaya Nomor 14 Tahun 2016 ilt Kota
pembentukan
dan Susunan perangkat Daerai "g
(Lembaran Daerah fota Su."t"y" 6t.
'^"fufrrr,
Surabaya
Nomor 3, Tambahan tembaran Dae'ra-h Kota2O2l
Nomor 3); Surabaya

7. Peraturan Walikota Surabaya Nomor Zl

tentang Kedudukan,,.srlsul-an O.ga"i"a"i, Tahun 2O2l
Uraian Tugas
dan Fungsi Serta Tata, XeCj" 6i";"*?esehatan
Surabaya (Berita Daerah K"ia Kota
Nomor 72);
S;;;"; rahun 2021

8. Peraturan Walikota Nomor 131

-Nomenklaturl
-surabaya
tentang pembentukarr, - Tahun 2021
Kedudukan,
f-u1un_an Organisasi
pusat
U.3* TGilr" Hngsi Serta Tata
Ke{a Kesehatan
Kota surabaya (Berita _Mu.yrr"ii"i ;;; ;n"
-il;;b; Kesehatan
Daerl.h K;i; rahun 2021
Nomor 13 1).
 3

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA TENTANG PENETAPAN JENIS

PUSKESMAS DI KOTA SURABAYA BERDASARKAN
KARAKTERISTIK WILAYAH KER.IA DAN KEMAMPUAN
PEI{YELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN.

KESATU Menetapkan Jenis Puskesmas di Kota Surabaya

Berdasarkan Karakteristik Wilayah Keq'a dan Kemampuan
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan Walikota ini.
KEDUA ini mulai berlaku, maka
Pada saat Keputusan Walikota
Keputusan Walikota Surabava Nomor
188.45/2fb/436.t.212}t9 tentang penetapan Jenis
Puskesmas di Kota Surabaya Berdasarkan lGral<teristik
Wilayah Keq'a dan Kemampuan penyelenggaraan pelayanan
Kesehatan, dicabut dan dinyatakan tidak be;laku.

KETIGA Keputusan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 23 November 2022

WALIKOTA SURABAYA

ttd
ERI CAHYADI

dengan aslinya,

200501 r 004
 4

LAMPIRAN KEPUTUSAN WALIKOTA SURABAYA

NOMOR : l&a.45 / 542 / 436.r '2 /2022
TANGGAL :23 NOVEMBER 2022

JENIS PUSKESMAS DI KOTA SURABAYA BERDASARKAN KARAKTERISTIK WILAYAH

KER"'A DAN KEMAMPUAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

KATAGORI PUSKESMAS
NO PUSKESMAS ALAMAT KARAKTERISTIK WILAYAH KEMAMPUAN
KERJA PET{Y BLENGGARAAN PELAYANAN
1. Tanjungsari Jl. Tandes No. 54 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat [naP
perkotaan
2. Simomulyo Jl. Gumuk Bogo No. 1 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat InaP
perkotaan
3. Manukan Kulon Jl. Manukan Dalam No. 12 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat InaP
perkotaan
4. Balongsari Jl. Balongsari Tama No, 2 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat InaP
perkotaan
5. Asemrorvo Jl. Asem Raya No. 8 Puskesrnas kawasan Fuskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
6. Sememi Jl. Kendung No. 37 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat InaP
perkotaan
7. Benowo Jl. Benowo No. 48 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
8. Jeruk Jl. Menganti 1507 Puskesmas kawasan Fuskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
9. Lidah Kulon Jl. Menganti No. 1111A Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
10. Lontar Jl. Lontar Lidah Kulon No. 26 Puskesrnas kawasan Puskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
 5

NO PUSKESMAS KATAGORI PLJSIGSMAS

ALAMAT KARAKTERISTIK WILAYAH KEMAMPUAN
11. Peneleh KERJA PENYELENGGARAAN PELAYANAN
Jr. rvraKann Heneleh No. 35 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
12. Ketabang rr. daKsa Agung suprapto No. 10 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
13. Kedungdoro dr. Karasm rrompa No. 79_gl Puskesrnas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
74. Dr. Soetomo dr. ranoegl[ng No. 223 A Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
pqrkotaan
15. Tembok Dukuh Jl. Kalibutuh No. 26 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
16. Gundih d.r. Margoqaot No. 3b_3tJ Puskesrnas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
pe!<otaan
17. Tambakrejo dr. l\gaguK I\o. 6'l-A Puskesmas kawasan Puskesrnas Non Rawat Inap
per\otaan
18. Simolawang dr. Drmolawang ll ua_rat No. 45 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkgtaan
19. Perak Timur dr. daKatrla l\o. g Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
20. Pegirian Jl. rarang'l'embok No.39 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkqtaan
2t. Sidotopo Jl. reglrlan No. 236 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
22. Wonokusumo rr. wonoKusumo'l'engah No. 55 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
23. Krembangan Selatan Jr. resapen Selatan No. 7O Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat Inap
perkotaan
24. Dupak rr. rrupaK bangunre.lo Gg. poli No.6 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat Inap
perkotaan
 6

NO PUSKESMAS KATAGORI PUSKESMAS

ALAMAT KARAKTERISTIK WILAYAH KEMAMPUAN
25. Tanah fdi KeAinOing II I\if h KERJA PENYELENGGARAAN PELAYANAN
ra.u rrucr' tYo. zzo Puskesmas kawasan Puskesrnas Rawat Inap
26. Sidotopo Wetan TI D\ia.rl(rLt
perkotaan
I'1(). Jlt Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat Inap
27. Kenjeran perkotaan
)L. TAIIIUAK UCrCS NO. 2 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
28. Rangkah TI I)
perkotaan
vr. r\ia.rl6rtall vll t\o. y+ Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
29. Pacarkeling ffi perkotaan
ur. duruLunqo lJa"ru lil No. 16 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
30. Gading % perkotaan
lfon^or^F
-Il r\qlJa-o
vr. Lt l I r\u. I Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
31. Pucang Sewu k perkolaan
Li:ur8 frtlOm rrmur No. ./2 Puskesrnas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
32. Mojo Tl nrr
perkotaan
5u nrarrgrg,ru wetan ll No. 2 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
33. Kalirungkut perkotaan
Jr. r\urrtl(ut rusKesmas No.l Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
34. Medokan Ayu perkotaqn
Tl I\/t^,{^t-^- r ^-:-illl-;:;-:-
urlarr rrsn ulara lv No. 3l Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat Inap
35. Tenggilis TI D
perkotaan
E,r1.ur rvrcJlryo Selatan lV No. 1A Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat Inap
-:- perkotaan
36. uunung Anyar (\
Tl \rurrurlg
Anyar I'lmur No. ZO Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat Inap
-- perkotaan
37. Menur I
il"rryiir KeJo I No. 35 Puskesmas kawasan Fuskesmas Non Rawat Inap
38. flampis Ngasem TI
perkotaqn
rcr Kanman Han<tm No. 99B Puskesmas kawasan
- Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
 7

KATAGORI PUSKESMAS
NO PUSKESMAS ALAMAT KARAKTERTSTIK WILAYAH KEMAMPUAN
KERJA PEI{Y ELENGGARAAN PELAYANAN
39. Mulyorejo Jl. Mulyorejo Utara No. 2OlB Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat InaP
perkotaan
40. Sawahan Jl. Arjuna No. 119 Puskesmas kawasan Fuskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
4r. Putat Jaya Jl. Kupang Gunung V No. 16 Puskesmas kawasan Fuskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
42. Pakis Jl. Kembang Kuning No.2 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat InaP
perkotaan
43. Banyu Urip Jl.Banyu Urip Kidul VI No. 8 Puskesrnas kawasan Puskesmas Rawat InaP
perkotaan
44. Jagir Jl. Bendul Merisi No. 1 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat InaP
perkotaan
45. Wonokromo Jl. Karang Rejo VI No. 4 Puskesrnas kawasan Puskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
46. Ngagelrejo Jl. Ngagel Dadi III No. t7 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
47. Kedurus Jl. Mastrip No. 116 Puskesmas kawasan Fuskesmas Rawat InaP
perkotaan
48. Dukuh Kupang Jl. Dukuh Kupang XXV No. 48 Puskesmas kawasan Fuskesmas Rawat InaP
perkotaan
49. Wiyung Jl. Menganti Wiyung Pasar No. 1 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat InaP
perkotaan
50. Gayungan Jl. Gayungsari Barat No. 124 Puskesmas kawasan Fuskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
51. Jemursari Jl. Jemursari Selatan IV No. 5 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
52. Sidoserrno Jl. Sidosermo Gg. Damri No. 51 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat InaP
perkotaan
 8

KATAGORI PUSKESMAS
NO PUSKESMI\S AI,AMAT KARAKTERISTIK WILAYAH KBMAMPUAN
KER.IA PENYELENGGARAAN PELAYANAN
53. Kebonsari Jl. Kebonsari Manunggal No. 3O _ 32 Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat Inap
perkotaan
54. Made Jl. Made No. 11.6 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
55. Bangkingan Jl. uangklngan pesarean No. 3 dan 4 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
56. Keputih Jl. Keputih Tegal No. 19 Puskesmas kawasan Fuskesmas Rawat Inap
perkotaan
57. Balas Klumprik Jl.Raya lJalasklumprik No. 46 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
58. Siwalankerto Jl.bilwalankertct 134 Puskesrnas kawasan Puskesmas Rawat Inap
perkotaan
59. Morokrembangan Jl. 'l'ambak Asri XIII No. 7 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
60. Tambak Wedi JI. 'l'ambak Wedi Baru No. 96 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
61. Bulak Banteng Jl. Llukuh l3ulak Banteng perintis Gg. Puskesmas kawasan Puskesmas Rawat Inap
Lebar No. 35 perkotaan
62^ Kalijudan Jl. Kalijudan No. 123 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan
63. Sawah Pulo Jl.:iawah pulo Lapangan No. 2 Puskesmas kawasan Puskesmas Non Rawat Inap
perkotaan

Salinan sesuai dengan aslinya, WALIKOTA SURABAYA

ttd
ERI CAHYADI

adya
200501 1 004