PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPAUK
Jalan Manunggal AMD Ke XXXIV
E-mail: pkm.sepauk@gmail.com Sepauk - Kode Pos : 78662

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

No.................................
Kegiatan : Posyandu
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan :

Pada hari , tanggal

Telah di laksanakan kegiatan Posyandu di desa
Kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut :
 Penimbangan BB, Pengukuran PB/TB dan LK
1. BB Naik :
2. BB Tetap :
3. BB Turun :
4. BB BGM :
Komunikasi,koordinasi,informasi :
 Imunisasi
1. BCG & Polio 1 :L :
P :
2. DPT 1 & Polio 2 : L :
P :
3. DPT 2 & Polio 3 : L :
P : Metode / tehnologi :
4. DPT 3 & Polio 4 : L :
P :
5. Campak : L :
P :
6. DPT Lanjutan : L :
P :
7. Campak Lanjutan : L :
P :
8. IPV : L :
P :

LP terkait : Peran LP :

LS terkait : Peran LS :

Umpan Balik dari sasaran :

Pelaksana
 No. Dok Laporan :
Pelaksana keg :
MONITORING UKM PJ/ Koordinator :
Pelaksana Monitoring :
Kegiatan : Posyandu (hal 1) Tanggal Monitoring :

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas
Tersedia kebijakan internal
Tersedia pedoman/panduan/KAK
INPUT Tersedia prosedur
Tersedia jadwal/ rencana
Tersedia alat/kit
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada
Ketepatan petugas
Ketepatan dengan kebijakan internal
Ketepatan sasaran
Ketepatan waktu
Ketepatan tempat kegiatan
PROSES
Ketepatan dengan pedoman/panduan/KAK yang
digunakan
Ketepatan dengan prosedur
Ketepatan dengan alat/kit yang digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

OUTPUT

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

MASALAH :

PENYEBAB
:
MASALAH

RTL :

Mengetahui,
PJ Program Petugas Monitoring

Siti Puspita Sari, S.Tr. Keb Irma Prihatin, S.Kep Ners