PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
Email.pkm_dj@yahoo.com Hp. 082155030805 Kode Pos 78615

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program UKM

No.................................

Kegiatan : Penyuluhan Napza

Hari/tanggal : Jum’at / 15 Juli 2022 ., Jam ; 08.00 .s/d 09.00

Tempat : Posyandu Ulak Jaya

Pelaksana : Annisa Sholehat, A.Md.Kep

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR);

Warga ulak jaya
1. Petugas menjelaskan kepada masyarakat apa yang akan
dilakukan dan meminta persetujuan
2. Petugas melakukan penyuluhan kepada warga Identifikasi Resiko yang
3. Petugas melakukan pencatatan ditemukan:

Resiko suara petugas tidak

terdengar jelas

Komunikasi, koordinasi,
informasi;
Komunikasi dan koordinasi dari
lurah ULAK JAYA ke Puskesmas
Dara Juanti

Metode / tehnologi;

Tatap muka

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Rekomendasi;

Pelaksana,

Annisa Sholehat, A.Md.Kep

Nip 19881106 2014 02 2005

1
 No. Dok Laporan;
Pelaksana keg;
MONITORING UKM PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal Monitoring;

MONITORING HASIL KETERANGAN

Kompetensi petugas 
Tersedia kebijakan internal 
Tersedia pedoman/panduan/KAK 
INPUT Tersedia prosedur 
Tersedia jadwal/ rencana 
Tersedia alat/kit 
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada
Ketepatan petugas 
Ketepatan dengan kebijakan internal 
Ketepatan sasaran 
Ketepatan waktu 
Ketepatan tempat kegiatan 
PROSES Ketepatan dengan 
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur METODE
SAMPLING
Ketepatan dengan alat/kit yang digunakan 
Ketepatan dgn alur / tahapan kegiatan..dst Kl ada

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

OUTPUT 100%

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

 Suara kurang terdengar nyaring

MASALAH :

 Tidak ada media pengeras suara

PENYEBAB
:
MASALAH

 Mengusulkan pada kelurahan untuk menyediakan pengeras suara

RTL :

PJ Program

Annisa Sholehat, A.Md.Kep

Nip 19881106 2014 02 2005

2
 No. Dok Laporan;
RENCANA TINDAK Pelaksana keg;
LANJUT UKM Pelaksana Monitoring;
PJ/koordinator;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

RENCANA
WAKTU TARGET
NO. MASALAH TINDAK KET
PELAKSANAAN RTL
LANJUT
1. Suara kurang terdengar Berkoordinasi 15 Juli 2022 100%
nyaring dengan pihak terlaksana
kelurahan untuk
menyediakan
pengeras suara

2.

3.

PJ Program PJ UKM,

Annisa Sholehat, A.Md.Kep Merry Silalahi, A.Md.Keb

Nip 19881106 2014 02 2005 Nip 19880530 201704 2 008

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

dr. EDY
Nip. 19810718 201408 1 002

3
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas Kiri Hilir Kec. Sintang
Email.pkm_dj@yahoo.com Hp. 082155030805 Kode Pos 78615

Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM

No.................................

Kegiatan : Koordinasi dengan kelurahan ulak jaya

Hari/tanggal : Jum’at 15 Juli 2022 , Jam ; 09.10 s/d 09.20
Tempat : Posyandu Ulak jaya
Pelaksana : Annisa Sholehat, A.Md.Kep

Laporan kegiatan : Sasaran ;

Berkoordinasi dengan kelurahan untuk menyediakan pengeras
suara agar materi yang di sampaikan terdengar dengan jelas oleh
masyarakat
Masyarakat ulak jaya
Identifikasi resiko yg ditemukan;
Resiko suara tidak terdengar jelas

Komunikasi,koordinasi,informasi;
Komunikasi dan koordinasi dari
petugas ke masyarakat

Metode / tehnologi;

Tatap muka

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Rekomendasi ;

Pelaksana,

Annisa Sholehat, A.Md.Kep

4
 Nip 19881106 2014 02 2005