APLIKASI INSTRUMENTASI

1. Tes (lembaga Psikologi)

2. Non Tes (guru BK/Konselor) :
a. Wawancara
b. Observasi
c. Angket
d. ITP – Inventori Tugas Perkembangan
e. AUM – Alat Ungkap Masalah
f. DCM – Daftar Cek Masalah
g. Sosiometri
h. Himpunan Data Peserta Didik (HDPD)
 ALUR PENYELENGGARAAN KEGIATAN APLIKASI INSTRUMENTASI
Oleh : Agus Mulyadi, Dosen UPI Bandung.

MATERI BIDANG BIMBINGAN PRIBADI MATERI BIDANG BIMBINGAN SOSIAL MATERI BIDANG BIMBINGAN BELAJAR MATERI BIDANG BIMBINGAN KARIR

PENYEDIAAN INSTRUMENTASI

Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan

Aplikasi Instrumentasi (satkung)

Kerjasama dengan pihak lain Menggunakan Instrumen pihak lain Menyusun Instrumen sendiri

- Validasi Instrumen
Uji kelayakan dan keterbacaan
- Tujuan Penggunaan
- Teknis Penyelenggaraan
(kepraktisan)
PELAKSANAAN INSTRUMENTASI

Siswa Orang Tua Guru Pihak terkait

Himpunan Data Penggunaan Data

PENGOLAHAN DAN - Layanan BK

INTERPRETASI DATA - Kegiatan Pendukung
- Layanan Pendidikan lainnya
 PEDOMAN WAWANCARA
PESERTA DIDIK

1. Responden : ...................................................................................................... L / P
2. Masalah : ...............................................................................................................
3. Kelas : ....................................
4. Hari/Tanggal : ......................................................................................................
5. Tempat : ......................................................................................................
6. Wawancara ke : ......................................................................................................

No POKOK-POKOK PERTANYAAN INFORMASI YANG DIPEROLEH

1 Keadaan sosial ekonomi

2 Hubungan sosial antar keluarga

3 Relasi sosial dengan teman di kelas

4 Relasi sosial dengan teman di kelas lain

5 Aktifitas sosial di lingkungan tempat tinggal

6 Kegiatan Ekskul yang diikuti

7 Komunikasi dengan guru yang mengajar di

kelasnya

8 Komunikasi dengan guru yang tidak mengajar di

kelasnya

9 Komunikasi dengan karyawan sekolah

10 Aktifitas selama jam istirahat di sekolah

Kesimpulan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bandung,
Pewawancara

_______________________
 PEDOMAN WAWANCARA
ORANG TUA/WALI

1. Responden : ...................................................................................................... L / P
2. Masalah : Kebiasaan belajar di rumah
3. Nama peserta didik : ..................................................................................................... L / P
4. Hari/Tanggal : ......................................................................................................
5. Tempat : ......................................................................................................
6. Wawancara ke : ......................................................................................................

No POKOK-POKOK PERTANYAAN INFORMASI YANG DIPEROLEH

1 Apakah putera/puteri* Bapak/Ibu biasa belajar di

rumah ?

2 Kalau biasa, siapakah yang membantunya belajar ?

3 Jam berapa saja putera/puteri* Bapak/Ibu belajar di

rumah ?

4 Apakah mempunyai tempat belajar tersendiri ?

5 Apakah Bapak/Ibu selalu mengawasi dan membantu ?

6 Menurut pengamatan Bapak/Ibu apakah putera/puteri*

mendaapat kesulitan dalam belajar di rumah ?

7 Apakah usaha Bapak/Ibu untuk membantu

putera/puteri dalam belajar di rumah ?

8 Apa saja yang dipelajari oleh putera/puteri* Bapak/Ibu

di rumah ?

Kesimpulan :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bandung, …...............................…
Pewawancara

______________________
 CATATAN ANEKDOT

Nama Peserta Didik : ......................................................L / P

Kelas : .................................................................
Tanggal observasi : .................................................................
Situasi : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Tujuan : ..................................................................

Deskripsi :

Interpretasi/Komentar :

Rekomendasi :
.

Bandung, ......................................
Obsever

..................................................................
NIP.
 SKALA PENILAIAN
Nama Peserta Didik : …………………………………………………………………….. L / P
Kelas : ..............................
Tanggal : …………………......
Tujuan observasi : Mengidentifikasi potensi peserta didik ‘Drop Out’

No Kriteria yang digunakan Tidak Pernah Jarang Kadang2 Kurang Minat Selalu
1 Minat di sekolah :
- Kesiapan untuk belajar/absensi
- Perhatian pada KBM
- Partisipasi pada kegiatan kelas
- Mengerjakan tugas sekolah
- Membaca buku
2 Relasi dengan teman di sekolah :
- Ramah kepada semua peserta didik
- Teman-teman berpikir positip tentang dirinya
- Ditakuti teman karena ‘power’ yang dimilikinya
- Lebih suka membicarakan pelajaran
- mempunyai kelompok belajar
3 Relasi dengan guru :
- Memberi salam bila berjumpa dengan guru
- Mau bertanya bila ada pelajaran yang sulit
- Memberi komentar bila guru sedang mengajar
- Semua guru mengenalnya
- Disukai semua guru karena keaktifannya
4 Gaya dalam memecahkan masalah :
- Berpendapat bahwa setiap orang mempunyai masalah.
- Dapat menghadapi frustrasi dan kegagalan
- Terampil memecahkan masalah
- Tetap sekolah/belajar walaupun bermasalah
- Terbuka untuk menceritakan masalahnya
Komentar :
..........................................................................................................................................................................
Pijoan .................................2017.........
Observer

__________________
 DAFTAR CEK

Nama Peserta Didik : ........................................................................................... L/P

Kelas : .............................
Situasi : ...........................................................................................
Tempat : ..........................................................................................
Tujuan : ..........................................................................................

No Aspek Tingkah Laku Ya Tidak

1 Bercakap-cakap pada saat pelajaran

2 Membuat Kegaduhan di kelas

3 Keluar masuk kelas pada saat pergantian jam pelajaran

4 Tidak mengikuti pelajaran yang tidak disukainya dengan pergi ke kantin

5 Malas mengerjakan PR dan tugas

6 Mengganggu teman saat mengerjakan latihan

7 Tidak serius dalam tugas kelompok

8 Sering mendapat hukuman dari guru

9 Jarang membawa buku pelajaran ke sekolah

10 Sering meninggalkan buku pelajaran di laci mejanya

Catatan :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Bandung, .......................................
Obsever

-----------------------------------
NIP.
 ANGKET PENGAMATAN GURU

Nama Guru : ………………………………………………………..

Mata Pelajaran : ………………………………………………….........
Kelas Binaan : ………………………………………………………..

1. Peserta didik yang malas mengerjakan Tugas / PR :

1.1. ……………………………………………… 1.3. ……………………………………………………….
1.2. ……………………………………………… 1.4. ……………………………………………………….
2. Peserta didik yang tergolong lambat dalam belajar dan kurang berprestasi :
2.1. ………………………………………………2.3. ……………………………………………………….
2.2. ……………………………………………… 2.4. ……………………………………………………….
3. Peserta didik yang sering mengganggu proses belajar - mengajar :
3.1. ……………………………………………… 3.3. ……………………………………………………….
3.2. ……………………………………………… 3.4. ……………………………………………………….
4. Peserta didik yang tergolong bersifat agresif :
4.1. ……………………………………………… 4.3. ……………………………………………………….
4.2. ……………………………………………… 4.4. ……………………………………………………….
5. Peserta didik yang tergolong pendiam/tersisih/pemurung, dsb :
5.1. ………………………………………………. 5.3. ……………………………………………………….
5.2. ……………………………………………… 5.4. ……………………………………………………….
6. Peserta didik yang sering terlambat, bolos atau keluar kelas pada jam pelajaran yang Anda ajarkan :
6.1. ………………………………………………. 6.3. ……………………………………………………….
6.2. ………………………………………………. 6.4. ……………………………………………………….
7. Peserta didik yang sering tidak masuk kelas karena sakit atau sering ijin :
7.1. ………………………………………………. 7.3. ……………………………………………………….
7.2. ………………………………………………. 7.4. ……………………………………………………….
8. Peserta didik yang menurut pengamatan Anda menghadapi masalah serius dan membutuhkan bantuan :
8.1. ………………………………………………. 8.3. ……………………………………………………….
8.2. ………………………………………………. 8.4. ……………………………………………………….
9. Peserta didik yang tergolong cepat dalam belajar dan berprestasi :
9.1. ……………………………………………… 9.3. ……………………………………………………….
9.2. ……………………………………………… 9.4. ……………………………………………………….
10. Peserta didik yang berpakaian seragam dengan santun sesuai dengan peraturan sekolah, hormat kepada guru dan
sopan kepada temannya :
10.1. ………………………………………………. 10.3. ……………………………………………………….
10.2. ………………………………………………. 10.4. ……………………………………………………….

Pijoan, …………………2017………
Guru Ma.Pel

……………………………………..

____
 REKAP HASIL PENGAMATAN GURU MATA PELAJARAN
Nama Guru : ………………………………………………………..
Mata Pelajaran : ……………………………………………………......
Kelas Binaan : ………………………………………………………..
L PENGAMATAN GURU TERHADAP PESERTA DIDIK JUMLAH KETERANGAN
No NAMA PESERTA DIDIK
P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH =
Catatan :
No. 1 s.d 8 = Negatif
No. 9 dan 10 = Positif
Pijoan………………2017……
Guru BK/Konselor

___________________
 ANGKET PENGAMATAN WALI KELAS

Nama Wali Kelas : …………………………………………………..

NIP. : …………………………………………………..
Kelas Binaan : …………………………………………………..

1. Peserta didik di kelas Anda yang tidak teratur datangnya ke sekolah ( terlambat, sering tidak masuk ) :
1.1. ……………………………………………… 1.3. ……………………………………………………….
1.2. ……………………………………………… 1.4. ……………………………………………………….
2. Peserta didik yang rajin dan aktif mengikuti semua mata pelajaran di kelasnya :
2.1. ……………………………………………… 2.3. ……………………………………………………….
2.2. ……………………………………………… 2.4. ……………………………………………………….
3. Peserta didik yang mempunyai jumlah nilai rata-rata seluruh mata pelajaran jauh di bawah KKM :
3.1. ……………………………………………… 3.3. ……………………………………………………….
3.2. ……………………………………………… 3.4. ……………………………………………………….
4. Peserta didik yang mempunyai jumlah nilai rata-rata seluruh mata pelajaran jauh di atas KKM :
4.1. ……………………………………………… 4.3. ……………………………………………………….
4.2. ……………………………………………… 4.4. ……………………………………………………….
5. Peserta didik yang menurut pengamatan Anda menghadapi masalah serius dan membutuhkan
bantuanAhli( agresif, tersisih, sering sakit, gangguan bicara, ……………)
5.1. ……………………………………………… 5.3. ……………………………………………………….
5.2. ……………………………………………… 5.4. ……………………………………………………….
6. Peserta didik yang aktif dalam aktifitas keagamaan di kelas ( memimpin doa, mengucapkan salam )
6.1. ………………………………………………. 6.3. ……………………………………………………….
6.2. ……………………………………………… 6.4. ……………………………………………………….
7. Peserta didik yang aktif dalam ibadah di sekolah ( sholat dzuhur, kebaktian ) :
7.1. ………………………………………………. 7.3. ……………………………………………………….
7.2. ………………………………………………. 7.4. ……………………………………………………….
8. Peserta didik berpakaian seragam tidak santun dan melanggar aturan sekolah, malas mengerjakan tugas/PR,
membantah guru dan suka mengganggu teman di kelas pada jam pelajaran :
8.1. ………………………………………………. 8.3. ……………………………………………………….
8.2. ………………………………………………. 8.4. ……………………………………………………….
9. Peserta didik berpakaian seragam dengan santun sesuai dengan peraturan sekolah, hormat kepada guru dan
sopan kepada temannya :
9.1. ………………………………………………. 9.3. ……………………………………………………….
9.2. ………………………………………………. 9.4. ……………………………………………………….

Pijoan………………………2017…………
Wali Kelas /Pengamat

……………………………………………….
NIP.
 REKAP HASIL PENGAMATAN WALI KELAS ……….

L POSITIF NEGATIF CATATAN KHUSUS NILAI

No NAMA PESERTA DIDIK
P 2 4 6 7 9 1 3 5 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan :
Beri tanda silang pada nomor soal yang dikelompokkan dalam kolom Positif dan kolom Negatif sesuai hasil angket pengamatanwali kelas.
Buat catatan khusus apabila ada, lalu diskusikan untuk menentukan nilai Akhlak dan Kepribadian secara kualitatif.

, …………………………………………
Guru Agama Guru PKn
 AUM
ALAT UNGKAP MASALAH

Kelas : …………………… s.d ………………………

Nama Guru BK/Konsekor : …………………………………………………

PENGADMINISTRASIAN DAN PENGOLAHAN HASIL AUM
Hari/Tgl Pengadministrasian : ………………………………………………..
 TABEL PROSENTASE REKAP HASIL PENGOLAHAN AUM INDIVIDUAL
Berdasarkan jumlah masalahyang dialami peserta didik
TOTAL PROSENTASE TOTAL PROSENTASE TOTAL PROSENTASE TOTAL PROSENTASE
11 6,47 51 30,00 91 53,52 131 77,05
12 7,06 52 30,58 92 54,11 132 77,64
13 7,65 53 31,17 93 54,70 133 78,23
14 8,24 54 31,76 94 55,29 134 78,82
15 8,82 55 32,35 95 55,88 135 79,41
16 9,41 56 32,94 96 56,47 136 80,00
17 10,00 57 33,52 97 57,05 137 80,58
18 10,59 58 34,11 98 57,64 138 81,17
19 11,18 59 34,70 99 58,23 139 81,76
20 11,76 60 35,28 100 58,82 140 82,35
21 12,35 61 35,88 101 59,41 141 82,94
22 12,94 62 36,47 102 60,00 142 83,52
23 13,53 63 37,05 103 60,58 143 84,11
24 14,12 64 37,64 104 61,17 144 84,70
25 14,71 65 38,23 105 61,76 145 85,29
26 15,29 66 38,83 106 62,35 146 85,88
27 15,88 67 39,41 107 62,94 147 86,47
28 16,47 68 40,00 108 63,52 148 87,05
29 17,06 69 40,58 109 64,11 149 87,64
30 17,64 70 41,17 110 64,70 150 88,22
31 18,23 71 41,76 111 65,29 151 88,82
32 18,82 72 42,35 112 65,88 152 89,41
33 19,44 73 42,94 113 66,47 153 90,00
34 20,00 74 43,52 114 67,05 154 90,58
35 20,58 75 44,11 115 67,64 155 91,76
36 21,17 76 44,70 116 68,23 156 91,76
37 21,76 77 45,29 117 68,82 157 92,35
38 22,35 78 45,88 118 69,41 158 92,94
39 22,94 79 46,47 119 70,00 159 93,52
40 23,52 80 47,04 120 70,56 160 94,08
41 24,11 81 47,64 121 71,17 161 94,70
42 24,70 82 48,23 122 71,76 162 95,29
43 25,29 83 48,82 123 72,35 163 95,88
44 25,88 84 49,41 124 72,94 164 96,47
45 26,47 85 50,00 125 73,52 165 97,05
46 27,05 86 50,58 126 74,11 166 97,64
47 27,64 87 51,17 127 74,70 167 98,23
48 28,23 88 51,76 128 75,29 168 98,82
49 28,82 89 52,35 129 75,88 169 99,41
50 29,41 90 52,94 130 76,47 170 100,00
 REKAP HASIL PENGOLAHAN AUM (INDIVIDUAL)
Kelas : ………….………………………………….
Hari/Tgl : ……………………….…………………….

NAMA LANGKAH PERTAMA KESELURUHAN LANGKAH KEDUA TOTAL

L
No PESERTA DIDIK JDK DPI HSO EDK KDP PDP ANM KHK WSG TOTAL % JDK DPI HSO EDK KDP PDP ANM KHK WSG
P
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH MASALAH =
 REKAP HASIL PENGOLAHAN AUM (INDIVIDUAL)
Kelas : ………………….………………………….
Hari/Tgl : ……………………….…………………….

LANGKAH KETIGA INGIN KONSULTASI TIDAK INGIN KONSULTASI

No (masalah lain diluar No.1-170) Gr.BK W.Kls Gr.MP O Tua Teman B. Harian Malu Tdk Pcaya Sulit Tbuka Pcaya Diri
6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
JUMLAH =
 HASIL PENGOLAHAN AUM (KELOMPOK)

Kelas : ……………….………………….
Jumlah Peserta didik : ………………………………..….
Hari/Tgl Pengadministrasian AUM : …………………………………..

MASALAH KESELURUHAN MASALAH BERAT

BIDANG MASALAH
RATA-RATA PER- RATA-RATA PER-
TERENDAH TERTINGGI JUMLAH % JUMLAH
PESERTA DIDIK PESERTA DIDIK

1. Jasmani dan Kesehatan JDK-20

2. Diri Pribadi DPI-15

3. Hubungan Sosial HSO-25

4. Ekonomi dan Keuangan EDK-10

5. Karir dan Pekerjaan KDP -5

6. Pendidikan dan Pelajaran PDP -50

7. Agama, Nilai dan Moral ANM -15

8. Keadaan dan Hubungan Dalam Keluarga KHK -25

9. Waktu Senggang WSG -10

Jumlah Keseluruhan 170

 30

25.2
25

20 18.3
16.8
15 14.5
13 13

9.7 10.4 PROSENTASE

10 8

0
Jasmani dan Diri Pribadi Hubungan Ekonomi dan Karir dan Pendidikan Agama, Nilai Keadaan dan waktu
Kesehatan Sosial Keuangan Pekerjaan dan Pelajaran dan Moral Hubungan Senggang
Keluarga

Kesimpulan :
1. LANGKAH PERTAMA :
- Jumlah masalah terkecil dialami oleh ………………………. (No. absen …..)dengan jumlah = …………….
- Jumlah masalah terbesar dialami oleh ………………………………. (No. absen ………) dengan jumlah = …………..
- Bidang Masalah terkecil pada …………. dan ……………
- Bidang Masalah terbesar pada …………..dan……………..
2. LANGKAH KEDUA :
- Masalah yang amat berat dan mengganggu dialami oleh ……………………….. dengan jumlah = ……………..masalah
3. LANGKAH KETIGA :
- Peserta didik yang suka mengungkapkan masalahnya kepada …………………dan ………………………
- Peserta didik yang tidak suka mengungkapkan masalahnya karena ……………………………………………….…………………………………………
Guru BK/Konselor

___________________
 LEMBAR JAWABAN
ALAT UNGKAP MASALAH (AUM)
Nama Peserta Didik : ………………………………………………………………………….. L / P
Kelas / No.Absen : ………………………………………………….
Hari/Tgl Pengisian AUM : ………………………………………………………………………….
LANGKAH PERTAMA
JDKPDP ANM
001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015
016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030
031 032 033 034 035 036 037 038 039 040 041 042 043 044 045

046 047 048 048 050 151 052 053 054 055 056 057 058 059 060
DPI
061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 074 075
076 077 078 079 080 081 082 083 084 085 086 087 088 089 090
KHK
091 092 093 094 095 096 097 098 099 100
101 102 103 104 105
106 107 108 109 110 111 112 113 114 115
116 117 118 119 120
121 122 123 124 125 126 127 128 129 130
131 132 133 134 135
HSO
141 142 143 144 145 146 147 148 149 150
136 137 138 139 140
EDK KDP 161 162 163 164 165
151 152 153 154 155 156 157 158 159 160

WSG 166 167 168 169 170

LANGKAH KEDUA
Dari masalah-masalah tersebut di atas, mana sajakah yang Anda rasakan amat berat dan mengganggu ?

Bid.Masala JDK DPI HSO EDK KDP PDP ANM KHK WSG
h
No :

LANGKAH KETIGA
1. Adakah masalah lain selain yang terdapat pada No. 1 s.d 170 yang ingin Anda ungkapkan ?
2. Inginkah Anda membicarakan masalah-masalah Anda ? Berilah tanda silang (X) pada kotak yang Anda pilih dan garis bawahi pilihannya !

YA, kepada : Guru Pembimbing/Wali Kelas/Guru Mata Pelajaran/Orang Tua/Teman/Buku Harian

TIDAK, karena : Malu/Tidak Percaya/Sulit Terbuka/Percaya Diri
 DCM
DAFTAR CEK MASALAH
Kelas : …………………… s.d ………………………

Nama Guru Pembimbing : …………………………………………………

Hari/Tgl Pengadministrasian : ………………………………………………..

 ANALISA INDIVIDUAL DCM

A = KESEHATAN KELAS =

No NOMOR BUTIR MASALAH JML % PREDIKAT

Absen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 A B C D E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JML
 ANALISA INDIVIDUAL DCM

B = KEADAAN PENGHIDUPAN KELAS =

No NOMOR BUTIR MASALAH JML % PREDIKAT

Absen 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 A B C D E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
JLM
 ANALISA INDIVIDUAL DCM No. 221, 222 dan 223

221 223 YA, KONSULTASI DNG : TIDAK, KARENA

No
MASALAH YG BELUM TERCANTUM DALAM DCM MASALAH YG PALING MENYUSAHKAN SAAT INI G.BK WK. GM OT T BH M TP ST PD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Jml
ANALISA DAN GRAFIK DCM PER-TOPIK MASALAH

Nm X100 %101 X 100 % = 13,28

N X M 20 x 38 = 760

TOPIK MASALAH JML BUTIR MASALAH (Nm) RANKING PROSENTASE PREDIKAT

A Kesehatan
B Keadaan Penghidupan
C Rekreasi dan Hobby
D Keaktifan Sosial dan Berorganisasi
E Hubungan Pribadi
F Muda Mudi
G Kehidupan Keluarga
H Agama dan Moral
I Penyesuaian terhadap Sekolah
J Masa Depan dan Cita-cita
K Penyesuaian terhadap Kurikulum

40
34.6 35.52
35

30

25
19.73
20 17.36
16.57
15 13.28 12.76 13.42 12.36 PROSENTASE
12.23
10
6.05
5

Kesimpulan :
 TOPIK MASALAH Butir masalah paling banyak dipilih peserta didik : Peserta didik paling banyak mengalami masalah :

A Kesehatan

B Keadaan Penghidupan

C Rekreasi dan Hobby

D Keaktifan Sosial dan Berorganisasi

E Hubungan Pribadi

F Muda Mudi

G Kehidupan Keluarga

H Agama dan Moral

I Penyesuaian terhadap Sekolah

J Masa Depan dan Cita-cita

K Penyesuaian terhadap Kurikulum

Mengetahui.
Kepala SMA Negeri 1 Koordinator BK

Drs.HELMI Hj.Rts.Ainun .M.Pd.I

NIP. 196505131994012008 NIP. 196104121983012003
 ANALISA DCM PER-TOPIK MASALAH

Kelas Paralel : ……………………..s.d …………………………….

Hari/Tgl Pengadministrasian : …………………………………………………………..

Kls + ANALISA Nm
JUMLAH BUTIR MASALAH PER-KELAS (Nm)
Jml PD NXM X 100 %
A B C D E F G H I J K A B C D E F G H I J K

Kesimpulan :
a. Topik masalah yang perlu mendapat perhatian di sekolah ini (Rangking 1 ) adalah : …………………………………………………………………………………………………………..
b. Kelas yang perlu mendapat Perhatian Khusus (PK) adalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pijoan ………………………………
Guru BK/Konselor

__________________________
 TABEL PROSENTASE ANALISA PER-TOPIK MASALAH(Mm)
Berdasarkan jumlah peserta didik tiap kelas : M X 100 %

Jml PD 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
BerMsh % P % % P % P % P % P % % P % P % P % P % P
1 3,33 B 3,23 B 3,12 B 3,03 B 2,94 B 2,86 B 2,78 B 2,70 B 2,63 B 2,56 B 2,50 B
2 6,66 B 6,45 B 6,25 B 06,06 B 5,88 B 5,71 B 5,56 B 5,41 B 5,26 B 5,13 B 5,00 B
3 10.00 B 9,68 B 9,68 B 09,09 B 8,82 B 8,57 B 8,33 B 8,11 B 7,89 B 7,69 B 7.50 B
4 13,33 C 12,90 C 12,50 C 12,12 C 11,76 C 11,43 C 11,11 C 10,81 C 10,53 C 10,26 C 10,00 B
5 16,00 C 16,13 C 15,63 C 15,15 C 14,71 C 14,29 C 13,89 C 13,51 C 13,16 C 12,82 C 12,50 C
6 20,00 C 19,35 C 18,75 C 18,18 C 17,65 C 17,14 C 16,67 C 16,22 C 15,79 C 15,38 C 15,00 C
7 23,33 C 22,58 C 21,88 C 21,21 C 20,59 C 20,00 C 19,44 C 18,92 C 18,42 C 17,95 C 17,50 C
8 26,66 D 25,81 D 25,00 C 24,24 C 23,53 C 22,86 C 22,22 C 21,62 C 21,05 C 20,51 C 20,00 C
9 30,00 D 29,03 D 28,13 D 27,27 D 26,47 D 35,71 D 25,00 C 24,32 C 23,68 C 23,08 C 22,50 C
10 33,33 D 32,26 D 31,25 D 30,30 D 29,41 D 28,57 D 27,78 D 27,03 D 26,32 D 25,64 D 25,00 C
11 36,66 D 35,48 D 34,38 D 33,33 D 32,35 D 31,43 D 30,56 D 29,73 D 28,95 D 28,21 D 27,50 D
12 40,00 D 37,71 D 37,50 D 36,36 D 35,29 D 34,26 D 33,33 D 32,43 D 31,56 D 30,76 D 30,00 D
13 43,33 D 41,94 D 41,94 D 39,39 D 38,23 D 37,14 D 36,11 D 35,14 D 34,21 D 33,33 D 32,50 D
14 46,66 D 45,16 D 43,75 D 42,42 D 41,18 D 40.00 D 38,89 D 37,84 D 36,84 D 35,89 D 35,00 D
15 50,00 D 48,39 D 46,88 D 45,45 D 44,12 D 42,86 D 41,67 D 40,54 D 39,47 D 38,46 D 37,50 D
16 53,55 E 51,61 E 50,00 D 48,48 D 47,06 D 45,71 D 44,44 D 43,24 D 42,11 D 41,03 D 40,00 D
17 56,66 E 54,84 E 53,13 E 51,51 E 50,00 D 48,57 D 47,22 D 45,95 D 44,74 D 43,59 D 42,50 D
18 60,00 E 58,06 E 56,25 E 54,54 E 52,94 E 51,43 E 50,00 D 48,56 D 47,37 D 46,15 D 45,00 D
19 63,66 E 61,29 E 59,38 E 57,57 E 55,88 E 55,88 E 52,78 E 51,35 E 50,00 D 48,72 D 47,50 D
20 66,66 E 64,52 E 62,50 E 60,60 E 58,,82 E 57,14 E 55,56 E 54,05 E 52,63 E 51,28 E 50,00 D
21 70,00 E 67,74 E 65,63 E 63,63 E 61,76 E 60,00 E 58,33 E 56,76 E 55,26 E 53,85 E 52,50 E
22 73,33 E 70,95 E 68,75 E 66,66 E 64,71 E 62,86 E 61,11 E 59,46 E 57,89 E 56,41 E 55,00 E
23 76,66 E 74,19 E 71,88 E 69,69 E 67,65 E 65,71 E 63,89 E 62,16 E 60,53 E 58,97 E 57,50 E
24 80,00 E 77,42 E 75,00 E 72,72 E 70,59 E 68,57 E 66,67 E 64,86 E 63,16 E 61,54 E 60,00 E
25 83,33 E 80,65 E 78,13 E 75,75 E 73,53 E 71,43 E 69,44 E 69,57 E 65,79 E 64,10 E 62,50 E
26 86,66 E 83,87 E 81,25 E 78,78 E 76,47 E 74,29 E 72,22 E 70,27 E 68,42 E 66,67 E 65,00 E
27 90,00 E 87,10 E 84,38 E 81,81 E 79,41 E 77,14 E 75,00 E 72,97 E 71,05 E 69,23 E 67,50 E
28 93,33 E 90,32 E 87,50 E 84,84 E 82,35 E 80,00 E 77,78 E 75,68 E 73,68 E 71,79 E 70,00 E
29 96,66 E 93,55 E 90,63 E 87,87 E 85,29 E 82,86 E 80,56 E 78,38 E 76,32 E 74,36 E 72,50 E
30 100,00 E 96,77 E 93,75 E 90,90 E 88,24 E 85,71 E 83,33 E 81,08 E 78,95 E 76,92 E 75,00 E
31 100,00 E 06,88 E 93,93 E 91,18 E 88,57 E 86,11 E 83,78 E 81,58 E 79,49 E 77,50 E
32 100,00 E 96,96 E 94,18 E 91,43 E 88,89 E 86,49 E 84,21 E 82,05 E 80,00 E
33 100,00 E 97,06 E 94,29 E 91,67 E 89,19 E 86,84 E 84,62 E 82,50 E
34 100,00 E 97,14 E 94,44 E 91,89 E 89,47 E 87,18 E 85,00 E
35 100,00 E 97,22 E 95,59 E 92,11 E 89,74 E 87,50 E
36 100,00 E 97,30 E 94,74 E 92,31 E 90,00 E
37 100,00 E 97,37 E 94,87 E 92,50 E
38 100,00 E 97,44 E 95,00 E
39 100,00 E 97,50 E
 40 100,00 E

DAFTAR CEK MASALAH (DCM)

231. Jawab : ……………………………………………………………………………….

Nama : ………………………………………………………………………… L / P
…………………………………………………………………………………………..
Kelas : …………………………… No. Absen : ……………………….
………………………………………………………………………………………….

232. Jawab : ………………………………………………………………………………..

DCM bertujuan untuk mengetahui di bidang-bidang manakah kamu merasakan
memunyai masalah yang belum dapat teratasi.Diharapkan kamu mengisi DCM ini
…………………………………………………………………………………………..
dengan sejujurnya dan tidak perlu khawatir, sehingga Guru Pembimbingmu dapat
membantu memecahkan masalah yang kamu hadapi.
…………………………………………………………………………………………..
Selamat mengerjakan !!!

I. Lembar Jawaban DCM 223. Ya, kepada : Guru Pembimbing, Wali Kelas, Guru Mata Pelajaran,
Orang Tua, Teman, Buku Harian. *
A B C D E F G H I J K TIDAK, karena : Malu, Sulit Terbuka, Tidak Percaya, Percaya Diri *
1 21 41 61 81 101 111 121 141 161 201
2 22 42 62 82 102 112 122 142 162 202 * Coret yang tidak dipilih.
3 23 43 63 83 103 113 123 143 163 203
4 24 44 64 84 104 114 124 144 164 204
5 25 45 65 85 105 115 125 145 165 205 II. Analisa Individual DCM.
6 26 46 66 96 106 116 126 146 166 206
7 27 47 67 97 107 117 127 147 167 207 Jml % PREDIKAT
8 28 48 68 98 108 118 128 148 168 208 Kode TOPIK MASALAH Btr Msh ++ + 0 - --
9 29 49 69 99 109 119 129 149 169 209 Msh
10 30 50 70 100 110 120 130 150 170 210 A Kesehatan A B C D E
11 31 51 71 101 111 121 131 151 171 211 B Keadaan Penghidupan A B C D E
12 32 52 72 102 112 122 132 152 172 212 C Rekreasi dan Hobby A B C D E
13 33 53 73 103 113 123 133 153 173 213 D Keaktifan Sosial &Berorganisasi A B C D E
14 34 54 74 104 114 124 134 154 174 214 E Hubungan Pribadi A B C D E
15 35 55 75 105 115 125 135 155 175 215 F Muda Mudi A B C D E
16 36 56 76 106 116 126 136 156 176 216 G Kehidupan Keluarga A B C D E
17 37 57 77 107 117 127 137 157 177 217 H Agama dan Moral A B C D E
18 38 58 78 108 118 128 138 158 178 218 I Penyesuaian terhadap Sekolah A B C D E
19 39 59 79 109 119 129 139 159 179 219 J Masa Depan dan Cita-cita A B C D E
20 40 60 80 110 120 130 140 160 180 220 K Penyesuaian terhadap A B C D E
Kurikulum
SOSIOMETRI
Kelas : ………… s.d …………
Nama guru BK/Konselor : ………………………..
Hari/Tgl Pengadministrasian : ………………………..
 DAFTAR ISIAN SOSIOMETRI

Nama : ………………………………………………………………………………. L / P
Kelas / No Absen : …………………………….. / ……………………………

1. Teman kegiatan belajar di kelas, teman yang paling saya sukai adalah :
Nama : …………………………………………………………………………………………… No. Absen : ……………………..
Alasan : A B C D E F

2. Teman kegiatan belajar di kelas, teman yang tidak saya sukai adalah :
Nama : …………………………………………………………………………………………… No. Absen : ………………………
Alasan : G H I J K L

3. Dalam kegiatan belajar kelompok dengan teman dari kelas lain satu sekolah, yang paling saya sukai adalah :
Nama : …………………………………………………………………………………………… Kelas : …………………………
Alasan : A B C D E F

4. Dalam kegiatan belajar, bermain, berolah raga dan curhat di luar sekolah yang paling saya sukai adalah :
Nama : ………………………………………………………………………………… Sekolah /P. Tinggi: ………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alasan : A B C D E F

A Serius belajar di kelas G Ribut di kelas

B Pintar dan rajin
C Jujur dalam ulangantugas
D Mau kerja dalam kelompok
E Rumah dekat
F Alasan lain
Pijoan………………………………………
H Bodoh dan malas Peserta Didik
I Suka nyontek dalam ulangan
J Tidak kerja dalam kelompok
K Rumah jauh
____________________________________
L Alasan lain
 I. MATRIK SOSIOMETRIKELAS …………
X NAMA 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 16 18 21 24 27 30 32 35 38
Y SISWA 1 2 4 5 7 9 0 2 3 5 6 8 9 1 3 4 6 7 9 0 + --
1 #
2 #
3 #
4 #
5 #
6 #
7 #
8 #
9 #
10 #
11 #
12 #
13 #
14 #
15 #
16 #
17 #
18 #
19 #
20 #
21 #
22 #
23 #
3
24 #
25 #
26 #
27 #
28 #
29 #
30 #
31 #
32 #
33 #
34 #
35 #
36 #
37 #
38 #
39 #
40 #
 JUMLAH = 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
II. SISWA POPULER

Nomor NAMA SISWA LP JUMLAH KETERANGAN

Absensi + -

III. SISWA TIDAK POPULER

Nomor NAMA SISWA LP JUMLAH KETERANGAN

Absensi + -
IV. SISWA TERISOLIR

NoAbsen NAMA SISWA LP No Absen NAMA SISWA LP

V. SISWA SALING MEMILIH

No Absen NAMA SISWA LP No Absen NAMA SISWA LP

VI. SISWA SALING MENOLAK

No Absen NAMA SISWA LP No Absen NAMA SISWA LP

VII. SISWA MEMILIH – MENOLAK

No Absen NAMA SISWA LP No Absen NAMA SISWA LP

VIII. TEMAN DI LUAR KELAS

N TEMAN DI SEKOLAH TEMAN DI LUAR SEKOLAH

No NAMA TEMAN KLS ALASAN NAMA TEMAN SEKOLAH / P. TINGGI / ALAMAT RUMAH ALASAN
1 A, D
2 F
3 D
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

PRESTASI BELAJAR
PESERTA DIDIK

Nama Siswa : ……………………………………………………

No Induk : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
 GRAFIK PRESTASI BELAJAR PESERTA DIDIK

Kelas : ………………………………….. Data : Diambil dari rata-rata nilai Raport / LEGER

Semester / TA : ……………………….……….... Garis Merah : Nilai rata-rata kelas, sehingga dapat diketahui 10 orang peserta didik Teratas dan 10 orang peserta didik Terbawah.

NOMOR ABSENSI PESERTA DIDIK

NILA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17 18 19 20 21 2 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3 33 34 35 36 37 38 39 40
I
3 2 2
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77 NILAI RATA-RATA
76
75
KELAS =
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55

No Absensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Rata-Rata
Ranking
No Absensi 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Rata-Rata
Ranking
10 ORANG PESERTA DIDIK TERBAIK

RANKING NAMA PESERTA DIDIK LP NILAI RATA-RATA KEISTIMEWAAN PADA MATA PELAJARAN/HAL LAIN :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

10 ORANG PESERTA DIDIK TERENDAH

RANKING NAMA PESERTA DIDIK LP NILAI RATA-RATA KELEMAHAN PADA MATA PELAJARAN/HAL LAIN :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Pijoan…………………………………
 Koordinator BK

Kepala SMA N 1 Ma.Jambi

Drs.HELMI Hj.Rts.Ainun .M.Pd.I

NIP. 196505131994012008 NIP. 196104121983012003

GRAFIK PRESTASI BELAJAR PESERTA DIDIK

 100

90 92 91
87 85 85
82 83 82 83 85 84 85
80 79 78 78 78 78
75 76 77
73 71 73 73
70 69 69 70
66 67
62 63 64
60
NILAI RAPORT

50

40
NILAI RATA-RATA
PD
30

20

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
NOMOR ABSENSI PESERTA DIDIK
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 11BANDUNG
SATUAN Bisnis dan Manajemen - Teknologi Informasi dan Komunikasi
Jl. Budhi Cilember  (022) 6652442 Fax. (022) 6613508 Bandung  40175
http://smkn11bdg.net E-mail: smkn11bdg@gmail.com

KEGIATAN PENDUKUNG
ALIH TANGAN KASUS (REVERAL)

A. Topik permasalahan : .....................................................................................................

B. Bidang Bimbingan : .....................................................................................................
C. Jenis Kegiatan : Alih Tangan Kasus (Reveral)
D. Fungsi Kegiatan : ....................................................................................................
E. Hasil yang ingin dicapai : ....................................................................................................
F. Sasaran Kegiatan. : ....................................................................................................
G. Gambaran ringkas masalah : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
H. Kepada siapa dialihtangankan : ....................................................................................................
I. Alasan Pengalihtangankan : ....................................................................................................
J. Waktu dialihtangankan : ....................................................................................................
K. Hasil Pertemuan : ....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
L. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : ....................................................................................................
....................................................................................................
...................................................................................................
M. Catatan Khusus : ...................................................................................................
....................................................................................................
...................................................................................................

Mengetahui.
Kepala SMA Negeri 1 Koordinator BK

Drs.HELMI Hj.Rts.Ainun .M.Pd.I

NIP. 196505131994012008 NIP. 196104121983012003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 11BANDUNG
SATUAN Bisnis dan Manajemen - Teknologi Informasi dan Komunikasi
Jl. Budhi Cilember  (022) 6652442 Fax. (022) 6613508 Bandung  40175
http://smkn11bdg.net E-mail: smkn11bdg@gmail.com

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

BIMBINGAN PENGAYAAN (ENRICHMENT)

A. Topik permasalahan : ....................................................................................................

B. Bidang Bimbingan : ...................................................................................................
C. Jenis Kegiatan : PENGAJARAN PENGAYAAN
D. Fungsi Kegiatan : .................................................................................................
E. Hasil yang ingin dicapai : .............................................................................................
F. Sasaran Kegiatan. : .....................................................................................................
G. Uraian Kegiatan dan Materi Pengayaan : ....................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
H. Sumber materi Pengayaan : ....................................................................................................
I. Hari/Tanggal : ..............................................................................................
J. Tempat Penyelenggaraan : .................................................................................................
K. Guru Mapel penyelenggara Pengayaan : ...............................................................................................
L. Pihak Lain yang Terkait Dalam Pengayaan : ...............................................................................................
M. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : ...........................................................................................
..............................................................................................
....................................................................................................
N. Catatan Khusus : .............................................................................................
................................................................................................
..................................................................................................

Mengetahui. Bandung…………………………………
Kepala SMK Negeri 11 Bandung Koordinator BK

Dra. Nani Sri Iriyani Drs. Atus Yuliansyah Kosim Saputra

NIP. 196212111989032007 NIP. 196207211984031006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 11BANDUNG
SATUAN Bisnis dan Manajemen - Teknologi Informasi dan Komunikasi
Jl. Budhi Cilember  (022) 6652442 Fax. (022) 6613508 Bandung  40175
http://smkn11bdg.net E-mail: smkn11bdg@gmail.com

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

BIMBINGAN PERBAIKAN (REMEDIAL)

A. Topik permasalahan : ...........................................................................................

B. Bidang Bimbingan : ........................................................................................
C. Jenis Kegiatan : PENGAJARAN PERBAIKAN
D. Fungsi Kegiatan : .............................................................................................
E. Hasil yang ingin dicapai : ............................................................................................
F. Sasaran Kegiatan. : .............................................................................................
G. Uraian Kegiatan dan Materi Perbaikan : ..................................................................................................
...................................................................................................
........................................................................................
................................................................................................
...............................................................................................
H. Sumber materi Perbaikan : ..............................................................................................
I. Hari/Tanggal : ..............................................................................................
J. Tempat Penyelenggaraan : ..............................................................................................
K. Guru Mapel penyelenggara Perbaikan : ..............................................................................................
L. Pihak Lain yang Terkait Dalam Perbaikan : ..........................................................................................
M. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : .............................................................................................
..................................................................................................
...................................................................................................
N. Catatan Khusus : ...........................................................................................
...............................................................................................
.................................................................................................

Mengetahui. Bandung…………………………………
Kepala SMK Negeri 11 Bandung Koordinator BK

Dra. Nani Sri Iriyani Drs. Atus Yuliansyah Kosim Saputra

NIP. 196212111989032007 NIP. 196207211984031006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 11BANDUNG
SATUAN Bisnis dan Manajemen - Teknologi Informasi dan Komunikasi
Jl. Budhi Cilember  (022) 6652442 Fax. (022) 6613508 Bandung  40175
http://smkn11bdg.net E-mail: smkn11bdg@gmail.com

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

KONFERENSI KASUS

A. Topik permasalahan : ....................................................................................................

B. Bidang Bimbingan : ................................................................................................
C. Jenis Kegiatan : KONFERENSI KASUS
D. Fungsi Kegiatan : ............................................................................................
E. Hasil yang ingin dicapai : ...............................................................................................
F. Sasaran Kegiatan. : .............................................................................................
G. Gambaran ringkas masalah : ........................................................................................
...............................................................................................
..........................................................................................
.............................................................................................
................................................................................................
H. Hari/Tanggal : ...........................................................................................
I. Tempat Penyelenggaraan : ................................................................................................
J. Pihak Terkait Dalam Konferensi Kasus : .................................................................................................
.................................................................................................
K. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut : ..............................................................................
..............................................................................
...............................................................................
L. Catatan Khusus : ........................................................................................
.......................................................................................
.........................................................................................

Mengetahui. Bandung…………………………………
Kepala SMK Negeri 11 Bandung Koordinator BK

Dra. Nani Sri Iriyani Drs. Atus Yuliansyah Kosim Saputra

NIP. 196212111989032007 NIP. 196207211984031006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 11BANDUNG
SATUAN Bisnis dan Manajemen - Teknologi Informasi dan Komunikasi
Jl. Budhi Cilember  (022) 6652442 Fax. (022) 6613508 Bandung  40175
http://smkn11bdg.net E-mail: smkn11bdg@gmail.com

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

APLIKASI INSTRUMENTASI

A. Topik permasalahan : .............................................................................

B. Bidang Bimbingan : .........................................................................
C. Jenis Kegiatan : APLIKASI INSTRUMENTASI
D. Fungsi Kegiatan : ....................................................................
E. Hasil yang ingin dicapai : ................................................................
F. Sasaran Kegiatan. : ...............................................................
G. Uraian tentang Instrumen
1. Nama Instrumen : ......................................................................................
2. Jenis Instrumentasi : Tes / Non Tes
3. Pokok-pokok isi Instrumen : ....................................................................................
4. Pola pengerjaan soal : Lisan / Tulisan / Perbuatan
5. Pola Pengadministrasian : Individual / Kelompok
H. Tempat Penyelenggaraan : ...................................................................................
I. Hari/Tanggal : ..................................................................
J. Penyelenggara Kegiatan : ..............................................................................
K. Konsultan : .......................................................................................
L. Pengolahan dan Interpretasi hasil
1. Siapa mengolah : .............................................................................
2. Siapa menginterpretasi : .................................................................................
M. Rencana Penilaian dan Ti ndak Lanjut : .................................................................................
N. Catatan Khusus : ................................................................................

Mengetahui. Bandung…………………………………
Kepala SMK Negeri 11 Bandung Koordinator BK

Dra. Nani Sri Iriyani Drs. Atus Yuliansyah Kosim Saputra

NIP. 196212111989032007 NIP. 196207211984031006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 11BANDUNG
SATUAN Bisnis dan Manajemen - Teknologi Informasi dan Komunikasi
Jl. Budhi Cilember  (022) 6652442 Fax. (022) 6613508 Bandung  40175
http://smkn11bdg.net E-mail: smkn11bdg@gmail.com

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

KUNJUNGAN RUMAH (HOME VISIT)
A. Topik permasalahan : ................................................................................
B. Bidang Bimbingan : ...............................................................................
C. Jenis Kegiatan : KUNJUNGAN RUMAH
D. Fungsi Kegiatan : ...........................................................................
E. Hasil yang ingin dicapai : ............................................................................
F. Sasaran Kegiatan. : ...........................................................................
G. Gambaran ringkas masalah : ......................................................................................
...............................................................................
.................................................................................
..............................................................................
..........................................................................................
H. Hari/Tanggal : ...............................................................................
I. Alamat rumah yang dikunjungi : .................................................................................
J. Petugas yang mengunjungi : ....................................................................................
K. Anggota keluarga yang dikunjungi dan hal apa
saja yang diharapkan dari mereka : ...............................................................................
.......................................................................................
...............................................................................
L. Bahan dan keterangan apa yang dibawa
dalam pertemuan : ..................................................................................
......................................................................................
..............................................................................
M. Penggunaan hasil kunjungan : .....................................................................................
N. Rencana penilaian dan tindak lanjut kegiatan : ...................................................................................
O. Catatan Khusus : ..................................................................................

Mengetahui. Bandung…………………………………
Kepala SMK Negeri 11 Bandung Koordinator BK

Dra. Nani Sri Iriyani Drs. Atus Yuliansyah Kosim Saputra

NIP. 196212111989032007 NIP. 196207211984031006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 11BANDUNG
SATUAN Bisnis dan Manajemen - Teknologi Informasi dan Komunikasi
Jl. Budhi Cilember  (022) 6652442 Fax. (022) 6613508 Bandung  40175
http://smkn11bdg.net E-mail: smkn11bdg@gmail.com

No : / I01.4/SMP. 182/U/20.....
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Pemberitahuan Kunjungan Rumah

Kepada
Yth. Orang Tua Murid dari ........................................................................ Kelas ...................
Di ............................................................................................................................................

Dengan hormat,
Dengan ini kami menugaskan
1. ................................................................................................................
2. ................................................................................................................

Selaku Guru Pembimbing dan Wali Kelas di sekolah untuk kunjungan ke rumah saudara pada :
Hari : ..........................................................................................
Tanggal : ..........................................................................................
Jam : ..........................................................................................

Dalam rangka usaha kami di bidang bimbingan dan konseling guna membicarakan masalah putera /
puteri * saudara
Nama : ..........................................................................................
Kelas : ..........................................................................................
No.Induk : ..........................................................................................

Kami harap saudara bersedia untuk menerima kunjungan petugas kami dengan mengirimkan kembali
surat yang kami lampirkan ini.
Atas kesediaan saudara, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui. Bandung…………………………………
Kepala SMK Negeri 11 Bandung Koordinator BK

Dra. Nani Sri Iriyani Drs. Atus Yuliansyah Kosim Saputra

NIP. 196212111989032007 NIP. 196207211984031006
Kepada :
Yth. Sdr. Kepala SMP/MTs .....................................
Di ...

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...........................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Orang tua / Wali murid dari :
Nama : .............................................................................................
Kelas : .............................................................................................
No.Induk : .............................................................................................

Dengan ini menyatakan kesediaan kami untuk menerima kunjungan

1. ................................................................................................
2. ................................................................................................

Kerumah kami pada,

Hari/Tanggal : ..............................................................................................
Jam : ..............................................................................................

Untuk membicarakan masalah yang dihadapi oleh putera / puteri kami tersebut di atas,
sesuai dengan surat saudara tanggal ...................................................................
Nomor ...................................................................

Demikian agar saudara memakluminya. Terima kasih.

Hormat kami
Orang Tua / Wali Murid

_______________________
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 11BANDUNG
SATUAN Bisnis dan Manajemen - Teknologi Informasi dan Komunikasi
Jl. Budhi Cilember  (022) 6652442 Fax. (022) 6613508 Bandung  40175
http://smkn11bdg.net E-mail: smkn11bdg@gmail.com

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

No ............................. Kelas .........................

I. Identitas.
1. Nama peserta didik : .........................................................................................
2. Nama Orang Tua / Wali : .........................................................................................
3. Pekerjaan Orang Tua / Wali : .........................................................................................
4. Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
II. Tujuan Kunjungan Rumah : ....................................................................................................
....................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................
.................................................................................................

III. Hasil Wawancara : ...................................................................................................

.............................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................

IV. Kesimpulan : .........................................................................................

............................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................
.....................................................................................................

Mengetahui. Bandung…………………………………
Kepala SMK Negeri 11 Bandung Guru BK/ Wali Kelas

Dra. Nani Sri Iriyani

NIP. 196212111989032007 NIP.