Lampiran 18 : Format Laporan Pelaksanaan Pendampingan

Survei Mawas Diri ( SMD ) Tingkat Desa

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENDAMPINGAN

SURVEI MAWAS DIRI ( SMD ) TINGKAT DESA

A. DASAR PELAKSANAAN:
- SPPD Nomor : KP.11 / /PKM-AR/2021
- Surat Tugas Nomor : KP.11 / / PKM-AR/2021
B. HARI / TANGGAL :…………….
C. TEMPAT / LOKASI :
- Balai Desa………………..
D. PESERTA :
- 20 orang terdiri dari ( sesuaikan dengan peserta yang hadir )
E. HASIL PELAKSANAAN :
1. Proses Pelaksanaan : ……………………….
( sesuaikan dengan jadwal / susunan pelaksanaan )
2. Permasalahan Yang Di Hadapi :………………..
3. Kesimpulan / Saran Perbaikan :
( Meliputi Kesepakatan / Komitmen, dst………………………..)

Aranio,..........................2021
Kepala UPT. Puskesmas Aranio Pengelola Program

Nama........................................... Nama...........................................
NIP.............................................. NIP..............................................