Lampiran 12

LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA

PUSKESMAS................. TAHUN ……... KABUPATEN BLORA

Nama Petugas : 1.

2.

3.

Program/Kegiatan :

Kegiatan Yang Sudah dilakukan :

Capaian Kinerja Program :

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah

No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah Ket

Rencana Tindak Lanjut :

No Kegiatan Sasaran Waktu Dana Ket

Saran/Masukan :

No Dari Puskesmas ke Dinkes Kabupaten Dari Dinkes Ke Puskesmas Ket

 Blora………………….., 2022

Verifikator Pelaksana Program Puskesmas

1.

2.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas ................

(.......................................................)

NIP.....................................